警惕注射用头孢派酮舒巴坦钠的严重不良反应

    注射用头孢哌酮舒巴坦钠是复方制剂，为头孢哌酮钠和舒巴坦钠均匀混合的无菌粉末，主要适用于治疗敏感菌所致的呼吸系统感染、泌尿系统感染、生殖系统感染、腹腔内感染、皮肤和软组织感染、骨骼和关节感染、脓毒症、脑膜炎。
    一、严重病例的临床表现
全身性损害主要表现为过敏性休克（38%）、过敏样反应、高热、寒战、双硫仑样反应等；呼吸系统损害主要表现为呼吸困难、喉水肺、哮喘发作、急性肺水肺、呼吸衰竭等；皮肤及其附件损害表现为剥脱性皮炎、多形性红斑、大疱性表皮坏死松解症等；其他损害包括抽搐、昏迷、白细胞减少、凝血障碍、肝功能异常、肾功能异常、心律失常、消化道出血等。
    死亡病例报告分析显示，54％的患者存在合并用药情况，14％存在多种药品混合静脉滴注的情况。合并使用的药品有地塞米松、清开灵、炎琥宁、双黄连、细辛脑、疏血通、利巴韦林左氧氟沙星、氨茶碱、阿奇霉素、脂肪乳等。患者死亡的主要原因为药品引起的过敏性休克（约占死亡病例的39%）。此外，还有碎死、呼吸循环衰竭、喉水肿等，但部分息者的死亡也不排除原患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质及救治不及时或救治不当等因素
    典型病例1  患者，男，30岁，因上呼吸道感染就诊，接受0.9％氯化钠注射液250ml十注射用头孢舒巴坦钠3.0g 静脉滴注。用药15分钟后，患者突然出现全身散在红色皮疹、眼睑和口唇肿胀发红、气促、烦躁、手足冰凉，血压降至45/20mmHg。立即停止输液并吸氧，同时给予地墓米松5mg 和盐酸异丙嗪20mg、静脉给肾上腺素1mg。20分钟后，患者好转，皮疹渐退，血压稳定，呼吸平稳。
    典型病例2  患者，男，49岁，因慢性喘息性支气管炎就诊，先接受0.9％氯化钠100ml＋氨茶碱0.25g＋地塞米松5mg 静脉滴注，患者气瑞症状有所缓解，继续接受5％葡萄糖溶液250ml＋注射用头孢舒巴坦钠3.0g静脉滴注约1分钟左右时，患者出现咽喉不适，皮肤瘙痒，立即停药，积极抢救50分钟后无效死亡。
    二、不合理用药情况
     1、用药期间饮酒
注射用头孢哌酮舒巴坦钠可以影响乙醇代谢，使血中乙酸醛浓度上升，如在用药期间及停药后5日内饮酒，或用含乙醇成分的药物或食物，可能会引发双硫仑样反应，此类不良反应约占6％。
    典型病例  患者，男，53岁，因支气管炎就诊，接受注射用头孢舒巴坦钠2g＋0.9％生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，连续用药3日。患者于停药第二天饮白酒约100g，30分钟后出现胸闷、心悸、头昏、头晕、呼吸困难，并进行性加重，面色苍白、大汗淋漓、口唇发绀、烦躁不安。入院时体温35℃，心率56次／分，呼吸32次／分，血压60/37.5mmHg ，呼吸急促，头面、颈部、躯干皮肤潮红，经迅速积极抢救2小时后症状逐渐减轻。
     2、儿童用药问题
    在严重病例报告中，14岁以下儿童占15％以止，其中65％以上为6岁以内儿。尽管说明书标注了儿童每口推荐剂量，且要求“分成等量，每6~12小时注射1次”，但对儿童患者仍存在超剂量用药，尤其是一次用药剂量过大的情况。
    典型病例  患儿，男，3岁，体重16kg。因急性气管炎接受注射用头孢舒巴坦钠2.0g+地塞米松2mg+0.9％生理盐水静脉滴注，约5分钟后，突然出现呼吸困难、紫纷、神智丧失，立即停药，经积极抢救无效死亡。
     3、禁忌症用药
    说明书【禁忌】中标注“已知对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其他头孢菌素类抗生素过敏者禁用”，但仍存在过敏体质或对青霉素、头孢菌素类抗生素等过敏者用药的情况。
    典型病例  患者，男，28岁，既往有青霉素过敏史，因上呼吸道感染接受注射用头孢舒巴坦钠4.0g十0.9％生理盐水250ml静脉滴注。约2分钟后，患者出现头、面及全身大片红斑和瘙痒、头痛、腹胀等症状，视物模糊，继而下肢麻木，大汗淋漓。立即停止输液，测血压 60/40mmHg，心率65次／分。给子静注氢化可的松琥珀酸钠、地塞米松等，半小时后症状缓解。
     4、配伍禁忌用药
    说明书【药物相互作用】中标注“本品与氨基糖苷类抗生素之间有物理性配伍禁忌”、“与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素、氯酯醒、阿马灵、苯海拉明、门冬酸钾镁不能混合以免发生沉淀”、“与安太乐、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、镇痛新、抑肽酶混合后6小时发生外观变化”、“与酸制剂、含胺、胺碱制剂配合发生沉淀“但仍存在注射用头孢舒巴坦钠与上述药品合并用药时使用同一输液器滴注，且中间无其他液体间隔的情况。
    典型病例  患者，男，14岁，因上呼吸道感染及扁桃体炎就诊，先接受复方氨基比林1支肌注，后顺次静滴甲硝唑100ml、利巴韦林1.0g+阿米卡星0.4g十5％葡糖糖溶液250ml、注射用头孢哌酮舒巴坦钠3.0g十地塞米松5mg十0.9％生理盐水250ml。在输注第3组液体约5分钟时患者出现胸闷、胸痛、四肢痉孪、口唇发绀、昏迷。立即停药，给予吸氧、肌注肾上腺素、静滴葡萄糖酸钙、地塞米松，症状无明显改善，继续抢救无效患者死亡。
    三、建议
     1、医护人员用药前应仔细询问患者的过敏史，对使用该产品曾发生过不良反应的患者、过敏体质的患者（包括对其他药品易产生过敢反应的患者），不宜使用该户品治疗。
     2、应重视并警惕应用注射用头孢哌酮舒巴坦钠过程中的双硫仑样反应。医护人员用药前须仔细询问患者的饮酒习惯，对12小时内有饮酒史者或使用含乙醇成分的药物或食物者，宜暂缓使用。对于使用该产品的患者，应告知在用药期间及停药后5日内避免饮酒或用含乙醇成分的药物或食物，老年人和心血管疾病患者应尤其注意。一旦出现双硫仑样反应，应及时停药和停用乙醇相关制品，严重者应接受积极的对症治疗。
     3、严格按照说明书规定的用法用量给药，注意将每日推荐剂量等量分次应用，尤其对儿童患者不得一次性超剂量、高浓度应用。用药期间密切观察，发现异常应及时停药，并及时采取救治措施。
     4、建议静脉给药时，注射用头孢哌酮舒巴坦钠单独使用，禁忌与其他药品混合配伍。确须联合用药时，医护人员应谨滇考虑其他药物与注射用头孢哌酮舒巴坦钠时间间隔以及药物相互作用等因素。
    四、双硫仑样反应
     1、双硫仑样反应：有些人在使用某些药物以后即使少量饮酒，也会出血面色潮红、结膜充血、头晕、恶心、呕吐、心跳加快、血压升高等反应。严重时出现心律不齐、昏迷、急性心肌梗死、惊厥甚至休克等不良反应。
     2、药源性双硫仑样反应临床症状的严重程度与饮酒后用药的时间呈负相关（饮酒后用药时间越短则反应越重），与饮酒量和用药剂量呈正相关（即饮酒量越大、用药剂量越大则反应越重）。药源性双硫仑样反应误诊率非常高（可高达70%），很容易误诊为急性冠脉综合征、酒精过敏反应等。
     3、致双硫仑样反应的药物
    头孢菌素类抗生素 、咪唑类抗菌药物、降血糖药物磺脲类和胰岛素　
     4、对药源性双硫仑样反应的治疗
    予吸氧（呼吸困难者给予机械通气）、输液（加入维生素C、维生素B1、维生素B6、10%氯化钾、ATP、CoA等）、利尿等治疗措施。血压下降者使用多巴胺，呕吐者使用甲氧氯普胺，伴心绞痛者使用硝酸酯类药物，休克者给予抗休克治疗。对于有乙醇中毒症状（嗜睡、昏睡、呼吸困难等）者，可给予纳洛酮治疗。