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序 |
项目 |
内容 |
自查与考核中存在的问题 |
整改措施 |
责任人 |
二级管理 |
三级管理 |
| 1 |
处方管理 |
西药\中成药处方 |
1、管理者重视程度不够、自律性、管理力度。2、具体：签字潦草、用法用量不规范、缺少诊断或不符、超量问题、处方没有使用碳素笔签字；签字与备案的不一致,档案号:空缺，儿童处方年龄没有具体到月份等 |
1、调整职能小组2、提高自律性、加大管理力度。3、建立每周处方管理日，总结检查结果，次日交班或例会上，统一汇报。4、签字一律用签字笔，档案号:不能空缺或填手册5、儿童处方年龄具体到月份6、建立奖罚制度。尤其刷卡以后，凡是被拒付的处方，是由于大夫的原因，拒付的费用一律自己承担。6、进一步发挥药剂师的监护职能。不合格的处方拒绝调配。 |
王朝霞 |
宋秀禹 |
付典海 |
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门诊病案 |
门诊病历 一本通 |
1、管理不到位 2、输液不写病历，使留观室大夫无法观察、记录病情3、根据医保相关要求，门诊开药，须记录一本通。实际登记不理想,涂改不签字 |
1、高度重视医疗文书在医疗工作的作用 2、加大检查、监督力度3、发现不书写一本通而导致重复开药，被医保拒付的费用，由个人承担。4、加强细节管理:全部改用碳素笔书写病历，涂改只能用双划线，并签字。门诊病历书写统一使用蓝黑碳素笔。 |
董艳芳 |
宋秀禹 |
| 2 |
慢病管理 |
书写 |
个别管理不认真、书写潦草，缺项漏项 |
1、书写统一使用黑色碳素笔2、不合格档案，返回重写、纳入个人考核 |
孙 代 东新垚 白瑞瑞 |
许 磊 |
付典海 |
| 规范管理 |
管理力度不够,管理数量不够，检查力度不够2、没有年终评估、阶段评估，管理级别不规范3、个性化指导、随访不到位，没有录机（活档） |
1、成立职能小组，明确责任 2、建立管理周、管理日，专门从事慢病整理、录机、自查工作，必须保障每月录机一次 2、积极探讨更有针对性、更有效的管理方法 |
| 3 |
中医 |
中医示范区 |
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建立长效机制,利用管理日定期整理相关资料 |
田红梅 |
赵光辉 |
付典海 |
| 中医工作 |
没有掌握更多的适宜技术 |
加大培训力度 |
| 中草药处方 |
1、管理不到位 2、没有制定统一的要求，如：“水煎一剂150ml,日2服用”不能开单味中药等2、中草药比例、中医诊疗不达标 |
1、制定统一的书写标准执行2、中医大夫制定简易、安全、有效小处方，培训，推广中医适宜技术，人人参与，提高中医比例 |
孙金华 |
| 4 |
急/出诊抢救记录 |
急诊记录 |
1、管理不到位，监督不到位 ，首诊不负责2、项目填写不全、日期不详，没有具体到分，粘贴不统一，定期没有汇总2、门诊没登记 |
1、首诊负责制，2、重新修订急诊记录，3、利用管理日统一整理，4、做双份心电图 |
王 成 |
许 磊 |
付典海 |
| 出诊记录 |
1、基础资料凌乱。疏于管理，监督不到位 ，首诊不负责 3、项目填写不全、日期不详，没有具体到分，粘贴不统一，没有或缺少双签字，定期没有汇总4、出诊的没有健康档案、协议书。5、门诊没登记 |
1、首诊负责制，首诊医师必须书写SOAP健康档案、必须有协议书。2、重新修订出诊记录表，4、利用管理日统一整理，5、做双份心电图 |
| 5 |
对口支援双向转诊 |
对口支援 |
巡诊坐诊\会诊\讲座等基础资料不及时 |
1、养成习惯,利用管理日，及时整理 |
蔡 勇 |
赵光辉 |
付典海 |
| 双向转诊 |
个别没有随访或随访无登记，登记漏项 |
1、必须记录和随访（没要求SOAP）2、利用管理日，统一整理 |
| 6 |
门诊日志 |
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1、登记不全、登记不祥或未按要求登记,传染病漏/未登记 2、大于35岁首诊个别没登记登血压，地址不详细是普遍的 问题。3、没有统一使用碳素笔书写。 |
1、利用管理日，统一检查 2、大于35岁首诊必须登血压，地址必须登记到门牌号。3、必须用碳素笔书写。3、发现问题，及时解决 |
齐静川 |
赵光辉 |
付典海 |
| 7 |
质量考核 |
中心百分制 |
1、管理意识不到位，监督不利 2、流于形式，检查粗放 3、甚至出现断档 4、整改不到位 |
管理者应重视质量考核意义。调整百分制考核项目及内容，使其更具有针对性。可操作性。加大管理力度，监督到位，落实到位 |
董艳芳 |
宋秀禹 |
付典海 |
| 站的互评 |
检查不细，落实不到位 |
| 8 |
医保工作 |
医保处方 |
同处方管理 |
同处方管理 |
王朝霞 |
宋秀禹 |
付典海 |
| 计算机、系统维护 |
断网、断电应急预案 |
定期演练 |
孟 佳 |
赵光辉 |
| 刷卡 |
实名制、一本通记录 |
同处方管理，建立奖罚机制 |
刘 静 |
宋秀禹 |
| 9 |
院感 |
全科 |
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建立更长效、有效的检查、监督机制 |
王伟英 蔡 勇 |
于凤兰 |
杜风东 |
| 小科室 |
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建立更长效、有效的检查、监督机制 |
闫慧欣
武颖妹 姜 超 |
| 10 |
心肺复苏知己管理 |
心肺复苏 |
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定期演练 |
白瑞瑞 |
许 磊 |
付典海 |
| 知己管理 |
知己数量不达标 |
定计划，完成知己管理相关指标：中心30例，站10例 |
白瑞瑞 |
许 磊 |
| 11 |
继续教育 |
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姜 超 |
于凤兰 |
| 12 |
家庭病床 |
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董艳芳 |
许 磊 |
| 13 |
病历讨论 |
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宋秀禹 |
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杜凤东 |
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2009年9月8日 |
