2010年1月质量互查存在问题
日期: 2010-02-01
一、门诊日志
1、共性问题：
1）每个站都存在有门诊日志项目登记不全及签名与手册打点情况。
2）日期同一天要有头无尾。
3）每日之间不能空行。
2、中心及各站情况：
【花家地】个别初诊大于35岁的患者未登记血压；诊断与治疗不符及转归未打勾明确。
【南湖渠】门诊日志中小区名称未写，只填写门牌号。
【东 园】出诊服务在门诊日志上未登记。
【中 心】个别医生以上问题均在；其他医生登记全面。
二、处方检查
1、共性问题：
缺点：1）慢性病的用药超过30天。 2）继用或过敏试验填写的位置比较乱。
优点：没发现用药途径错误、缺项或忘签名的处方。
2、中心及各站情况
【中 心】吡格列酮超量；清开灵软胶囊、洛美沙星、普适泰用法错误。
【花家地】二甲双呱肠溶、六味地黄丸、硝苯地平缓释片、复方甘草片超量；复方甘草片用法错误。
【南湖渠】复方甘草片、牛黄降压丸、强力枇杷露用法错误。
【季 景】感冒清热颗粒与清热解毒口服液同时开；精二处方可钉在一起，不用分医保和普通。
【东 园】阿莫西林克拉维酸钾片没写药敏试验；艾司唑仑缺诊断；健康档案有编号就不必再写手册。
【西 园】二甲双呱肠溶片、辛伐他汀超量；麝香壮骨膏（膏药只能每日一次），加味逍遥、牛黄清火用法错误。
3、需要注意的问题：
1）严格规定用药超量。
2）规定“过敏试验”写在处方诊断一栏的下方，不能写在处方正文处。
3）诊断慢性咽炎、慢性支气管炎不应用抗生素。
4）阿莫西林口服药需要写明过敏试验。
5）不应有“腰痛”等症状诊断。
6）药物用法按照《药品目录》开，但要注意《药品目录》中用于十大慢病的个别药品限量超过了30天，需要大夫自己算一下限量，有疑问请参照药品说明书。（春节后将重新修订《药品目录》。
三、慢病管理 1、共性问题：
1）随访表上辅助检查结果没有写明检查时间。
2）家系谱绘制不正确或没有绘制。
3）有个别漏项的，如住房面积、责任医师、全科诊疗表和中医病案首页档案号没填写，无随访表医生签字。
2、中心及各站情况：
【中 心】缺点：1）现病史过于简单。 2）医生建议过于简单。
【花家地】缺点：有个别病例涂改严重。 优点：1）中医指导详细。2）病例没漏项。
【南湖渠】缺点：1）个别病历没贴化验单。 2）诊断分级个别没有写清楚。 优点：现病史比较详细。
【季 景】缺点：随访表没填全。
【东 园】缺点：1）家系谱未绘制或绘制不对。 2）现病史过于简单
【西 园】缺点：1）有个别病例涂改严重，漏项，如体重指数、住房面积。 2）个性化指导不突出。
四、双向转诊
1、共性问题：病历等资料整理较完整。但在病历中化验项目只写正常及异常值，化验单未在留病历中。
2、中心及各站情况：
【中 心】12月尚无转诊。
【花家地】缺点：转诊的上级医院名称未在门诊日志上标注。
【南湖渠】缺点：病历格式书写欠佳，转诊未在门诊日志上登记。优点：资料书写流畅，有追访后连续追访记录。
【季 景】缺点：未有辅助检查，应在病历中填写缺如。
【东 园】优点：历史资料保存较完全。12月尚无转诊。
【西 园】缺点：病历中涂改较多，追访登记时间与病历中不一致。 优点：追访记录书写详细。
五、病历及外带药合同 1、共同问题：
1）多数站有封页填写缺项或填写不正确。
2）输液头孢时未写皮试或继用。
3）尽量注明不适随诊及病情加重时转上级医院，以保护自己。
4）合同卡签名及电话尽量固定位置。
2、中心及各站问题
【中 心】缺点：1）主诉不确切、不简练。 2）病历格式不准确。 3）化验单粘贴位置不正确。
【花家地】缺点：1）主诉与现病史不符。 2）合同卡用油笔签名；偶有无日期。
【南湖渠】缺点：1）现病史时间顺序混乱。 2）无输液日期。 亮点：都有不适随诊。
【东 园】缺点：外院带药病历诊断与现病史不符。
【西 园】缺点：现病史语言不通顺。 亮点：都有不适随诊，病情加重时转上级医院。
六、规章制度 本次主要检查岗位职责和相关规章制度，护理、药剂人员回答较全面，中心的医生未答出全科医生职责。下月检查时，要求被抽查的人员熟知本人所从事的工作职责及科室制度。
七、护理 共性问题：
1、《家庭知情同意书》，盖章不统一。
2、出诊护理记录书写涂改、漏项，个性化指导不全面。
3、各卫生站急救箱药品基数不统一。
个性问题：
中心及季景站、花家地站规章制度及社区护士职责回答不全面。
整改措施：
1、统一《家庭知情同意书》及出诊护理记录书写等各项护理记录。
2、再次强调急救箱药品基数统一。
