2010年2月份中心与站质量互查点评
日期: 2010-02-26
一、门诊日志：
1、共性问题：每个站都存在日期同一天有头无尾，每一页的开头结尾必须写日期，不能打点。
2、中心及各站情况：
1）花家地：两位大夫存在个别初诊血压测量大于35岁的患者未登记血压现象。
2）南湖渠：日期登记不全，每一页的开头结尾必须写日期，不能打点。
3）东 园：登记详细。
4）西 园：日期登记不全，每一页的开头结尾必须写日期，不能打点。
5）季 景：登记详细
6）中 心：个别病历漏写血压
二、处方检查
1、共性问题：
1）降血脂类药如诊断高脂血症最多开两周量，如有“冠心病，糖尿 病”的诊断可以按慢性病的药量开。
2）阿莫西林，头孢类输液和口服都要写明过敏试验，“免皮试”“继用”
3）盐酸小檗碱的诊断“胃肠炎”等.
4）慢性支气管炎，慢性咽炎不可以用消炎药。
缺点：1）慢性病的用药超过30天。 2）继用或过敏试验填写的位置比较乱。
优点：没发现用药途径错误，缺项，忘签名的处方。
2、中心及各站情况
中 心：（1）用法错误：开塞露、启脾口服液、愈伤灵。（2）超量：肝太乐、腺苷钴胺、络活喜。
（3）诊断不符：清开灵、阿苯达唑。 （4）缺少诊断：辛伐他汀。
花家地：（1）红霉素眼膏，诊断结膜炎，用法外敷。 （2）复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊，用法静脉输液。
（3）一张没写手册。 （4）阿莫西林继用位置不对
南湖渠：（1）口服的头孢类消炎药没写继用；阿莫西林过敏试验“自诉无青霉素过敏史”表述不准确。
（2）个别大夫签名不清楚。
季 景： 慢性支气管炎使用头孢克洛消炎药
东 园：（1）普通医疗选用医保处方笺：2张。 （2）个别大夫签名不清楚。
西 园：“替硝唑”诊断口腔粘膜溃疡不准确（可以诊断牙周炎等）。
三、慢病管理
1、中心及各站情况：
中 心：个别随访表未填，个别缺少中医指导，个别未写完。
花家地：缺点：慢性病份数不足。 亮点：1）色标规范。2）康复人员参与。
南湖渠：缺点：慢性病份数不足。 优点：有中西医诊断。
季 景：优点：1）慢病份数达标。 2）书写规范，
东 园：缺点：1）色标不全。 2）书写不完整、项目不全。
西 园：缺点：慢病份数不足。 优点：护士参与慢病病历书写。
四、双向转诊、急出诊
1、共性问题：1）病历中化验项目只写正常及异常值，化验单未留病历中。2）病历等资料整理较完整。
2、中心及各站情况：
花家地：病历等资料整理较完整。
南湖渠：没有追访记录；化验单为粘贴在病例中；无医师签字。
季 景：化验单，心电图未粘贴在病例中。
东 园：无医师签名。优点：历史资料保存较完全。
西 园：无医师签字；化验单未粘贴在病例中。
中 心：随访太简单。急出诊个别基本项目不齐全。
五、病历、外带药合同、职责。
1、共同问题：
1）病历书写超出书写格式范围。2）急诊未写到小时、分钟。3）未重视站长职责。
2、中心及各站问题
中 心：1）病史叙述不准确。 2）封面缺少电话号码。3）化验单粘贴不规范。4）输液合同个别缺少电话签名。
花家地：1）主诉与诊断不符。
南湖渠：1）病历书写超范围。 2）个别带药合同无起止日期。3）只会背全科职责。4）只准备三份病历。
东 园：1）个别病历无药敏史。2）个别带药合同无起止日期。3）职责分多人背。
西 园：病历准备只有四份。 亮点：封面都写有联系电话。
季 景：亮点：封面都写有联系电话。
六、规章制度：
本次主要检查全科医生职责、全科诊室制度、慢病制度。下月检查，要求全科医生职责及科室制度熟练背诵，知道首诊负责制度及急诊急救制度重点内容，并提问《执业医师法》中的内容。
七、字典维护方面：
1、共性问题：
（1）诊疗方面存在对是否为医保可报的项目，概念不清。
（2）目前收费没有涉及的或偶尔涉及的诊疗项目部分没有维护。
（3）将限级药品维护为医保可报，与站长已经沟通，如果发生拒付，由站承担。
（4）无糖型的药品对应不一致。
2、各站情况
（1）东园的药品维护比较认真，发现问题及时更改，提出表扬。
（2）西园的药品维护较认真。
（3）花家地的诊疗目录维护问题较少。
八、护理
1、共性问题：
（1）《家庭治疗知情同意书》书写不规范、漏项，未盖中心章。
（2）《出诊护理记录》有涂改、漏项、标点符号不清楚，个性化指导不全面。
（3）抢救药品、《物品登记本》、《输液登记本》、《出诊包登记》本未参照中心统一。
2、个性问题：
花家地、西园急救箱物品不全。
东园、西园出诊箱物品不全。
中心、花家地、西园被检查人员对规章制度的提问回答不全面。
未完成理论和技能考试：东园1人（理论）、季景2人（技能）、西园2人（理论、技能）。
