2010.03卫生工作质量互查点评

    一、门诊日志：
    1、共性问题：
  （1）每个站都存在日期同一天要有头无尾，每一日的开头结尾必须写日期，不能打点。
    2、中心及各站情况：
    1）花家地：一位大夫存在个别漏写初诊血压，每一日的开头结尾必须写日期，不能打点。
    2）南湖渠：免挂号个别未登记，每一日的开头结尾必须写日期，不能打点。
    3）南湖东园：个别住址未精确到门牌号，个别漏写初诊血压，个别免挂号未写。
    4）西园三区：每一日的开头结尾必须写日期，不能打点。
    5）季景：个别漏写血压，个别有空行的。
    6）个别大夫有漏签名的；个别涂改较多。
    二、处方检查
    1、共性问题：
    1）辛伐他汀等降血脂类药如诊断高脂血症最多开两周量，如有“冠心病，糖尿病”的诊断可以按慢性病的药量开。
    2）阿莫西林，头孢类输液和口服都要写明过敏试验，“免皮试”“继用”位置在处方左侧下方过敏试验处。
    3）法莫替丁片诊断为“消化性溃疡”。
    2、中心及各站情况
    1）中心：
  （1）用法错误：利可君（(2片，3/日)），缬沙坦(3片，1/日)，西替利嗪(1片，2/日)，皮肤病血毒丸(20粒，3/日)。
  （2）缺少诊断：艾司唑仑，拜阿司匹灵肠溶片。
  （3）建议：上呼吸道感染不应开消炎药。
  （4）个别大夫签名不清楚。
    2）花家地：
  （1）用法错误：艾司唑仑(3片，1/日)。扶他林（3/日），用法应为早晚各一次。
  （2）缺少诊断：法莫替丁片。
    3）南湖渠：
  （1）缺少诊断：降压0号。
  （2）注射用头孢没写过敏试验。
  （3）超量：甘草片（2合，20天），硝苯地平缓释片（32天）。
  （4）用法错误：银杏叶胶囊(3粒，3/日)。
  （5）阿莫西林胶囊过敏试验应写“继用”，不能只划“—”符号。
    4）季景：
  （1）用法错误：川芎茶调(1袋，3/日)）。
  （2）超量：安神补心胶囊（13天，诊断失眠），辛伐他汀（28天，没有慢性病的诊断）。
    5）南湖东园：
  （1）用法错误：红霉素眼膏（四小时一次）。
    6）西园三区：
  （1）缺少诊断：法莫替丁片。
  （2）用法错误：便通胶囊（2粒，3/日）。
    三、慢病
    1、优点：慢病份数基本达标
    2、中心及各站共性问题
    1） 病例项目填写不全，有漏项
    2） 家系图画法不对
    3） 诊断书写没有统一标准
    4） 高血压、糖尿病分级问题及管理级别
    5） 个性化指导标准不统一
    3、 中心及各站个别问题
    1) 中心：个别糖尿病诊断书写错误，个别诊断书写不规范
    2) 花家地：个别无年终总结，随访表不全
    3) 南湖渠：档案存放地未填
    4) 季景：个别无阶段小结
    5) 东园：个别病例SOAP未写，随访表未填
    6) 西园三区：个别项目不全
    四、双向转诊、急出诊
    1、共性问题：
    双向转诊追访记录不详细；
    急出诊病历书写标点符号不清楚。
    2、各站情况：
    1）花家地：病历等资料整理较完整；出诊没有出诊知情同意书；
    2）南湖渠：双向转诊登记详细；
    3）季景：双向转诊追访记录不详细；
    4）南湖东园：双向转诊追访记录不详细；
    5）西园三区：双向转诊追访记录详细；
    6）中心：双向转诊追访记录不仔细；急出诊个别门诊日志未登记，无出诊知情同意书，个别字迹潦草，个别转归一栏未填写，主诉与现病史不符，涂改未签字。
    五、病历、外带药合同、职责。
    病历：
    1、共同问题：
    1）标点符号不清晰。
    2）病历中有空格。
    3）修改未答全名、日期。
    2、中心及各站问题
   中心：
    1）诊断位置不一致。       
    2）口服药品未写剂量。
    花家地：拒绝皮试写入现病史，应为处置。
    南湖渠：诊断后添。
    季  景：诊断不准确。
    东  园：危重病人转运应写明患者拒绝救护车。
    西  园：查体书写格式错误。      
    规章制度：
    本次主要检查急诊急救、首诊负责制。花家地、中心和西园非常流利，其他站基本答出内容。下次除双向转诊和留观制度外，另增加应急预案问答（具体在中心网站）。
    外带药合同：
    仍有部分卫生站无起止日期（只输一天的止期写当天），及签合同日期。