2010年4月份中心与站互查点评

    一、门诊日志
     1、共性问题：初诊和复诊未用“△，☆”标志。
     2、中心及各站情况：
     1）花家地：涂改较多。  2）南湖渠：免挂号个别未登记。
     3）南湖东园：双向转诊病人转归一栏应写“转上级医院”，写的是“回家”。  4）西园三区：涂改较多。
     5）季景：出诊病人登记应划在“出诊”，写的是“门诊”。
    二、处方质量
     1、共性问题：辛伐他汀等降血脂类药如诊断高脂血症最多开两周量，如有“冠心病，糖尿病”的诊断可以按慢性病的药量开。
     2、中心及各站情况
     1）中心 （1）用法错误：莫匹罗星软膏3/日(应为2/日)，仙灵骨葆3片，2/日(应为2片，3/日)。
             （2）缺少诊断：法莫替丁片。
             （3）用药途径：氨溴索注射液用法，入壶（应为静脉点滴）。
             （4）超量用药：普伐他汀钠片20mg*10*4盒/1片，1/日。
     2）花家地（1）超量用药：卡马西平400片，4片，3/日。
     3）南湖渠（1）超量用药：辛伐他汀40mg*28片，诊断高脂血症。
     4）季  景     项目不全：一张没写手册。
     5）东  园（1）用法错误：牛黄降压丸1丸，2/日。 （2）签名:个别大夫签名欠清。
     6）西  园（1）缺少诊断：玻璃酸钠滴眼液，诊断高眼压。 （2）用法错误：杞菊地黄（1支，3/日）。
    三、慢病
     1、优点：
     1）慢病份数全部达标；
     2）南湖站耿白格个性化指导结合生活实际，较为真实；东园、花家地站张艳、李光乐管理病例中医指导指导较好，如张艳的“梳头疗法”。
     2、中心及各站个别问题
     1) 中  心：个别家系图仍不规范；个别随访表未填全；个别病历首次诊断与分级无依据或不准确。
     2) 花家地：个别诊断不明确、危险分层不明或错误
     3) 季  景：个别既往史与现病史混淆
     4) 东  园：诊断中高血压级别应用阿拉伯数字“1”或“2”
    四、双向转诊、急出诊
     1、共性问题：双向转诊追访记录不详细；急出诊病历书写标点符号不清楚。
     2、各站情况：
     1）花家地：随访记录写的是患者未去大医院检查。 2）南湖渠：双向转诊登记详细。
     3）季景：双向转诊登记详细。   4）南湖东园：双向转诊登记详细。
     5）西园三区：双向转诊登记详细。
     6）中心：双向转诊追访记录不仔细；急出诊个别门诊日志未登记，无出诊知情同意书，个别字迹潦草，个别转归一栏未填写，主诉与现病史不符，涂改未签字。
    五、病历、外带药合同、职责。
     1、病历：
    中  心：1）偶有首诊中无药敏史；偶有缺少个人及家族史。  2）修改无医生签名。
            3）个别中医师现病史描述不准确。  4）个别年轻医生的病历，上级医师未认真修改。
    花家地：1）封页药敏史中药物用字母未用汉字。  2）外带药只写了几天前的情况，未描述目前情况。
        亮点：发热病人注明了无肝肾病史。
    南湖渠：1）就诊时间未用24小时制。  2）诊断不规范。
    季  景：1）偶有病历主诉与现病史未分。  2）病历中有刮涂现象。
    东  园：1）现病史中无主诉内容。    2）多数病历无个人及家族史。
    西  园：1）就诊时间未用24小时制。  2）签名超格。       
     2、外带药合同及职责：除偶有疏忽外，各站都准备的很好；中心职责背诵的不全。
     3、应急预案：南湖渠、季景掌握的好。花家地、东园、西园、中心有待提高。
    六、知己。
     1、共性问题：电脑检查结果与填写有误。
     2、共同优点：报表及时、准确。
     3、各站情况：
    花家地：电脑未查，登记表填写不完整。
    东  园：无简要病历。
    西  园：无登记表，无简要病史。
    南湖渠：好
    季  景：很好。