2010年5月份中心与站互查点评
日期: 2010-06-04
一、门诊日志 1、总体：书写比较认真，填写详细。
1）花家地：书写认真。
2）南湖渠：个别涂改较多。
3）季 景：个别35岁以上初诊未写血压。
4）东 园：出诊病人转归一栏不应写“回家”。
5）西 园：个别35岁以上初诊未写血压。
6）中 心：个别35岁以上初诊未写血压。档案号全部定手册。
二、处方质量
1、共性问题：各卫生站及中心均没有缺诊断和用药途径错误，精二方都没有错误。
2、中心及各站情况（括号内为正确用法）。
1）中 心
（1）用法错误：川贝枇杷膏20ml(15ml)，氟桂利秦(65岁以上应1片，1/日)。
牛黄上清丸2丸，2/日（1丸，2/日），欣康片1片，2/日（2片，1/日）。
仙灵骨葆2粒，3/日（3粒2/日），藿香正气滴丸1代，3/日（2代，2/日）。
洛美沙星1片，3/日（2片，2 /日）。
（2）超量用药：曲克芦丁200片/2片，3/日（33天），六味地黄丸12天未加行动不便。
2）花家地（1）超量用药：格列喹酮192片，2片，3/日（32天）。
3）南湖渠（1）超量用药：腺苷钴胺30片*3盒/3片，3/日（9天）；防风通圣10代*2盒/1代，2/日（10天）
4）季 景（1）用法错误：速效救心丸10丸，3/日（6丸，3/日）；藿香正气滴丸1代3/日（2代2/日）。
5）东 园（1）用法错误：诺氟沙星2粒，3/日（4粒，2/日）。
（2）诊断不符: 乙酰半胱氨酸片 诊断急性咽喉炎（支气管炎，支气管扩张）。
6）西 园（1）用法错误：二甲双胍肠溶片0.25*192/2片，4/日（最大1.8克/每天，2/日）。
维生素B6 1片，3/日（2片，1/日）。
（2）超量用药：辛伐他汀20mg*35片/1片，1/日（35天）。
三、慢病管理 1）慢病份数全部达标；中心及各卫生站对新修改慢病书写规则积极对待，认真修改。
2）各卫生站慢病病例书写规范，指导完全，态度认真，其中季景站相对更好。
3）中心：个别评估内容简单。缺乏化验指标的描述（SOAP）。危险因素干预缺乏个性化。
四、双向转诊、急出诊
1、共性问题：双向转诊追访记录不详细；急出诊病历书写标点符号不清楚。
2、各站情况：
1）花家地：出诊一个。随访记录写的是患者未去大医院检查。
2）南湖渠：无出诊。双向转诊登记详细。无出诊。
3）季 景：出诊一个。双向转诊登记详细。
4）东 园：出诊两个。全科诊疗记录未入健康档案。登记表上无主诉、现病史、既往史。
双向转诊登记详细。
5）西 园：出诊一个。双向转诊登记详细。
6）中 心：双向转诊患者签字未签；有一份SOAP中未写“A”。急诊个别只写日期未写具体时间。
五、病历书写、外带药合同、岗位职责 1、病历书写：
中 心：1）现病史叙述不够言简意赅，陈述不准确。个别病历缺少健康指导。个别病历缺个人史。
花家地：1）涂改无医师签字。 2）医师签名超格。
南湖渠：1）涂改无医师签字。 2）查体阳性体征无具体部位。3）无个人史、家族史。
季 景：1）无个人史及家族史。2）静脉输液无具体天数。3）部分病例未采用24小时制。4）诊断不准确。
东 园：1）无个人史及家族史。2）处置中隔行书写。3）主诉诊断不准确。4）外带药输液无患者目前状况描述。
西 园：病历项目齐全，未见涂改。
2、外带药合同及岗位职责：站及中心都填写完整、背诵流利。
3、休克（青霉素过敏）及处方管理：背诵的很好。
六、知己管理
1、共性问题：电脑检查结果与填写有误。
2、共同优点：报表及时、准确。
3、各站情况：
花家地：管理人数6个；书写完整。
东 园：管理人数11个；纸质版病历书写完整详细，很好。
西 园：管理人数3个；纸质版病历书写完整。
南湖渠：管理人数7个；纸质版病历填写不全；电脑上运动处方开制有误。
季 景：管理人数15个；纸质版病历书写完整详细，很好。
中 心：管理人数17个；纸质病历写的太简单，不完整。化验项目没填全。个别缺膳食日记。
