2010年6月份中心与站互查点评

    一、门诊日志
     1、总体：书写比较认真，填写详细。
     1）花家地：书写认真
     2）南湖渠：个别涂改较多
     3）季景：个别35岁以上初诊未写血压
     4）南湖东园：出诊病人转归一栏不应写“回家”
     5）西园三区：个别35岁以上未明确写初诊或复诊。
     6）中心：个别35岁以上初诊未写血压。档案号全部写手册。病人转归一栏未标注转归。
    二、处方质量
     1）中  心  150张方子无明显错误。给予好评，继续努力。
     2）花家地  都正确。
     3）南湖渠   （1）有胃肠炎的诊断。（2）杞菊地黄丸用法：0.1瓶，bid（维护的问题）。
     4）季  景  用法错误：鼻咽清毒颗粒1代，tid（1代，bid）。
     5）东  园  都正确。  优点：药物用法准确，辛伐他汀，每晚一次。
     6）西  园  问题：有胃肠炎的诊断。  优点：把每周一定为自己的处方管理日。
    三、慢病管理
     1、慢病份数全部达标；中心及各卫生站对新修改慢病书写规则积极对待，认真修改。
     2、中心及各站情况
     1）中心 ： 个性化指导不强，涂改明显。
     2）花家地：优点：书写认真规范，护士积极参与。缺点：一份家族史未写
     3）南湖渠：个别病历首次SOAP没有管理级别及评价
     4）季  景： 优点：书写认真规范，护士积极参与。缺点：一份随访表未写完
     5）东  园：个别病例高血压分级及分层有问题
     6）西  园：优点：书写认真规范，护士积极参与。缺点：一份随访表未写完
    四、双向转诊、急出诊
     1、各站情况：
     1）花家地：出诊一个。随访记录登记不详细。
     2）南湖渠：无出诊。双向转诊随诊登记不详细。
     3）季景：出诊一个。双向转诊诊断“声带息肉”，但前病史未描述。  
     4）南湖东园：出诊一个。双向转诊查体描述不详细，诊为“胆囊炎”，但前查体没有查体描述
     5）西园三区：出诊一个。双向转诊登记详细。
     6）中心：双向转诊患者查体描写不详，应有必要专科查体。急诊个别未写转归，主诉与诊断不相符。
    五、病历、外带药合同、职责
     1、病历：
     中  心：1）书写时间未精确到分钟。字迹潦草。诊断位置不合适。
             2）个别病历缺少健康指导。口服药只写盒，未写相应剂量。
     花家地：个别病历就诊时间未精确到分。
     南湖渠：项目齐全，时间精确到分。
     季  景：偶有病历无家族史。
     东  园：1）偶有病历无个人史及家族史。2）无健康指导。3）病史描述不准确。
     西  园：外带药输液的病历中未写明药物名称。     
     2、外带药合同：东园偶有无患者电话，余站项目齐全。
    六、知己管理
     共同优点：报表及时、准确。
     各站情况：
     花家地：管理人数7个；书写完整。
     东  园：管理人数11个；纸质版病历书写完整详细，很好。
     西  园：管理人数7个；纸质版病历书写完整。
     南湖渠：管理人数9个；纸质版病历书写完整。
     季  景：管理人数19个；纸质版病历书写完整详细，很好。
     中  心：管理人数22个；纸质病历写的太简单，不完整。个别口服药忘记记载。