2010年7月份中心与站互查点评

    一、门诊日志
     1、总体：书写比较认真，填写详细。
     1）花家地：个别没有医生签字；个别医生日期打点不标准；
     2）南湖渠：个别35岁以上未写血压；
     3）季景：个别没医生签字；
     4）南湖东园：书写详细；
     5）西园三区：书写详细；
     6）中心：个别35岁以上初诊未写血压。档案号全部定手册。
     二、处方质量
     1、共性问题：外用药的用法问题，诊断不符和缺诊断的问题，比如藿香正气滴丸可以诊断中暑（在损伤，中毒和外因一栏），胃肠型感冒。精二方都没有错误。滴眼液，滴鼻剂以及外用药膏等注意单次用量的合理性。
     2、中心及各站情况（括号内为正确用法）
     1）中心
   （1）用法错误：乳酸菌素胶囊3粒(2粒)，苯溴马龙1片，2/日(2片，1/日)，
螺内酯3片，1/日（2片，3/日），马沙尼1片，2/日（2片，1/日）,
   （2）用药途径：西瓜霜含片，口服（应为含服） 。
     2）花家地（1）诊断不符：出现“胃肠炎”的诊断。
     3）南湖渠（1）缺诊断：金喉健喷雾剂缺诊断。
     4）季  景
   （1）诊断不符：盐酸小檗碱诊断“消化不良”（可以诊断胃肠功能紊乱，慢性结肠炎） 。
   （2）用法问题：曲安奈德益康唑乳膏 3/日（应为2/日）
     5）东  园（1）用法问题：马应龙麝香痔疮膏3/日（应为1/日）。
     6）西  园（1）缺诊断：藿香正气滴丸缺诊断。
    三、慢病
     中心及各卫生站根据新修改慢病书写规则对慢病进行了认真的修改，修改后基本合格，只一些细节问题需要注意。
    1、半年评估也要包括知识技能能力、态度和信念。
    2、随访表中内容尽量与家庭健康档案中一致。
    3、评估内容7项应尽量在A中体现，如实在写不下，才可在S中提到。
    4、评估中的P中，尽量将饮食、体力、活动、心理都提到。
    5、高血压应定期测量腰围、BMI，应在随访中有体现。
    6、管理级别改变必须写明原因，依据充足才能降级。
    四、双向转诊、急出诊
    1、共性问题：急出诊病历书写标点符号不清楚。
    2、各站情况：
    1）花家地：双向转诊门诊登记无档案号；
    2）南湖渠：双向转诊登记详细；
    3）季景：双向转诊三联单未写；出诊同意书未盖章 
    4）南湖东园：双向转诊登记详细；出诊记录未写处置
    5）西园三区：双向转诊门诊登记中无档案号；
    6）中心：双向转诊患者签字未签；有一份SOAP中未写“A”。急诊个别只写日期未写具体时间。
    五、病历、外带药合同、职责。
    1、病历：
    中  心：1）个别病历主速描述不精确，口服药只写合，书写不规范。个别书写格式有误。字迹潦草。
    花家地：项目全，书写工整。
    南湖渠：诊断不规范
    季  景：查三本手册，一本未写日期
    东  园：查三本手册，一本未写时间
    西  园：查三本手册，一本未写诊断    
    2、外带药合同：站及中心都填写完整。
    六、知己。
    1、共性问题：电脑检查结果与填写有误。
    2、共同优点：报表及时、准确。
    3、各站情况：
    花家地：管理人数10个；书写完整。
    东  园：管理人数19个；纸质版病历书写完整详细，很好
    西  园：管理人数10个；
    南湖渠：管理人数6个；
    季  景：管理人数20个；纸质版病历书写完整详细，很好。
    中  心：管理人数28个；纸质病历写的太简单，不完整。化验项目没填全。个别缺膳食日记。