西园站病历讨论

患者,女,46岁,发热,腰痛5天入院
    患者于5天前无明显诱因突然出现发热,T39,伴寒颤,腰痛,腹胀。但无尿频,尿急,尿痛,当地诊断为上感,给予青霉素,阿司匹林治疗无好转,体温波动在38。5-40,尿常规:蛋白(++),白细胞12/HP,查见脓细胞,诊断为肾盂肾炎,入院。
    既往体健,职业为仓库管理员,近期无外出旅行史。
    T39。3  P92次/分，R22次/分　BP100/70mmHg
    急性面容，皮肤无出血点，无瘀斑，巩膜无黄染，表浅淋巴结未及肿大，头颅眼眶无压痛．双眼球结膜出血，水肿。咽部充血，扁桃体无肿大，颈部无异常。双肺呼吸音粗糙，未闻及罗音，心律齐，心率92次/分未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，全腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张．肾区叩痛。神经系统无异常，双下肢无水肿入院辅助检查：
    血常规：白细胞11。2＊10＾9／Ｌ   HB128g/Lplt 101。5＊10＾9/Ｌ其余正常
    尿常规：蛋白（＋＋），WBC（＋＋＋）RBC（＋）脓细胞（＋）
    肾功能：尿素氮8.9mol/L血肌酐138微摩尔/升
    入院诊断：1、肾盂肾炎，2、败血症 给予氨苄青霉素治疗3天，仍然发热，T40，腰痛明显 每天尿量1600毫升，进一步检查血培养和尿培养均无细菌生长。肥大氏反应阴性。
    Ｂ超：双肾长大，肾实质损害，腹腔少量液体
    住院期间肾功能：尿素氮24.9mol/L血肌酐488微摩尔/升
    尿常规：蛋白（＋＋＋），WBC（＋）RBC（＋）
    初步诊断：流行性出血热
    问题：病人存在的主要护理诊断和护理措施。
          流行性出血热的分期和主要临床表现。
    一、护理诊断和护理措施：
    1.体温过高
　　(1)运用物理降温方法
　　(2)遵医嘱给以降温措施
　  2.体液丢失过多
　　(1)记录每日出入水量，嘱患者多饮水
　　(2)补液，维持体内液体量
　  3.有感染的危险
　  (1)注意医疗操作卫生，避免感染
    (2)遵医嘱给予抗感染治疗
    [护理措施]
    1.观察发热的程度及热型、伴随症状并记录。
    2.绝对卧床休息，禁止随意搬动病人。
    3.严密观察病情，每2小时测体温1次，发热末期注意血压、脉搏、尿量的变化。 遵医嘱及时送检标本，逢尿必查（比重、常规）。
    4.体温>38。5℃时，可在体表大血管处进行冷敷，不宜用醇浴、禁忌使用发汗退热药，以防大汗引起休克。
    5.协助病人洗漱、大小便、保持皮肤、五官清洁。
    6.遵医嘱补充液体。液体补充量为：发热早期以每天排出的尿量再加1000ml液体为宜，如高热、出汗多，可加至1500ml，以晶体为主，发热后期，适当补充低分子右旋糖酐，以对抗血浆外渗。
    7.遵医嘱给予抗病毒药及氢化考的松。
    ①组织灌注量改变；由于全身性广泛性小血管损害，血浆外渗致血容量减少。
    1评估病人组织灌注量改变的程度，遵医嘱定期测血压、脉搏，记录24小时尿量。
    2将病人置于休克体位，保暖，遵医嘱给氧 。
    3迅速建立静脉通道，以利快速补充血容量和静脉用药。
    4遵医嘱扩充血容量，纠酸，使用血管活性药物并观察其疗效。
    5重点评价:血压、脉搏、尿量、皮肤温度及神志是否正常。
    ②焦虑；由于疾病的威胁和知识的缺乏。
    二、流行性出血热的分期和主要临床表现
    潜伏期为5～46天，一般为1～2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三类主要症状，以及发热、低压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。
   （一）发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。
大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，一般持续3～7日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。
   （二）低血压期：主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。
   （三）少尿期：少尿期与低血压期常无明显界限。
   （四）多尿期：肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多。
   （五）恢复期：随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。