花家地站护理病例讨论答案
日期: 2011-12-08
【护理诊断和护理目标】
一、清理呼吸道无效 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1、诊断依据 主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。
客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
二、低效型呼吸型态 与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1、诊断依据 主观资料：胸闷、气促，痰不易咳出。
客观资料：桶状胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析7.35。
2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。
三、气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1、诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。
客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2、预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。
四、活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1、诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。
客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。
2、预期目标 病人活动耐力增加。
五、体温过高 与肺部感染有关。
1、诊断依据 主观资料：发热1周。
客观资料：体温38.7 ℃，右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.。
2、预期目标 病人于2-3天内体温下降至正常。
六、睡眠形态紊乱 与呼吸困难有关，与咳嗽有关。
1、诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。
客观资料：呼吸急促，两肺干湿罗音和哮鸣音。
2、预期目标 病人能维持正常睡眠。
七、知识缺乏 慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1、诊断依据 主观资料：发热两周。
客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。
2、预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸道感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药、保健，呼吸功能锻炼等措施。
八、潜在并发症 自发性气胸
1、诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。
客观资料：桶状胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2、预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划】
一、清理呼吸道无效
护理措施
1、采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位；
2、给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入；
3、指导深呼吸和有效的咳嗽，每2-4h进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰；
4、按医嘱施行超声雾化等吸入疗法；
5、遵医嘱给予抗生素、痰液稀释剂和解痉平喘药；
6、保持舒适、洁净的环境，室温维持在50%-60%为宜。
护理依据
1、有利于膈肌运动及咳嗽排痰；
2、有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复；
3、使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅；
4、湿润气道，促使咳嗽；
5、控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量；
6、充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激。
护理评估
1、1-2周内，痰易咳出，痰量减少甚至消失；
2、一周后呼吸音正常，罗音减少或消失。
二、低效型呼吸形态
护理措施
1、遵医嘱使用解痉平喘药；
2、坐卧位，鼓励深呼吸；
3、吸氧1-2L/min；
4、评估生命体征、神志、呼吸的改变；
5、测动脉血气分析。
护理依据
1、缓解支气管痉挛；
2、有利于膈肌下降；
3、提高动脉血氧分压，了解病情变化；
4、了解缺氧，二氧化碳潴留情况。
护理评估
病人主诉气急程度减轻。
三、气体交换受损
护理措施
1、观察动脉血气的改变；
2、持续低流量吸氧；
3、卧床休息；
4、协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响；
5、协助清除痰液；
6、深呼吸，有效咳嗽。
护理依据
1、了解通气/血流改变程度，避免合并症；
2、改善吸氧；
3、减少耗能；
4、有利于通气/血流改善，缺氧纠正；
5、维持气道通畅，增加换气量；
护理评估
入院后动脉血气分析能维持在正常范围。
四、活动无耐力
护理措施
1、鼻导管吸氧1-2L/min；
2、鼓励和帮助病人行有效咳嗽；
3、遵医嘱使用解痉；
4、指导缩唇、腹式呼吸；
5、协助制定合适的饮食计划。
护理依据
1、提高动脉血氧分压，纠正低氧血症；
2、促进排痰；
3、缓解支气管痉挛；
4、加强膈肌运动，改善通气；
5、增加营养，促进体力恢复。
护理评估
2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急、乏力减轻。
五、体温过高
护理措施
1、遵医嘱给予抗生素治疗；
2、每4-6周测体温，观察生命体征；
3、提供舒适，洁净的环境；
4、必要时物理降温；
5、鼓励多饮水，增加食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上；
6、做好皮肤、口腔护理。
护理依据
1、使炎症尽快消失；
2、了解炎症情况，评估治疗效果；
3、促进恢复；
4、促进散热；
5、补充液体和电解质；
6、预防感染。
护理评估
1周内病人体温降至正常。
六、知识缺乏
护理措施
1、改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物；
2、季节变化期间注意保暖，预防感冒；
3、耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动；
4、有症状时及时用药；
5、嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸道疾病防治知识。
护理依据
1、减少呼吸道刺激因素；
2、减少感染机会；
3、增强体质；
4、防止疾病进一步发展；
5、及时给予指导和帮助。
护理评估
出院前病人和家属懂得预防再感染的措施。
七、睡眠形态紊乱
护理措施
1、睡前协助放松，取舒适坐卧位；
2、低氧血症时吸氧；
3、遵医嘱睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物；
4、减少噪音，维持促进睡眠的环境。
护理依据
1、促进睡眠；
2、防止缺氧；
3、消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰；
4、降低外来刺激。
护理评估
病人睡眠时间增加，质量提高。
八、潜在并发症
护理措施
1、注意观察的呼吸形态；
2、了解两肺呼吸音是否相等；
3、给予合适体位和吸氧；
4、遵医嘱使用解痉、平喘、祛痰药。
护理依据
1、气胸发生时呼吸困难加剧；
2、气胸时两侧呼吸音可不等；
3、由疾病引起的气急减轻；
4、改善通气，减少气体潴留，使痰液稀释并排出体外。
护理评估
无并发症出现，一旦出现能及时发现并处理。
