花家地病例讨论答案

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    一、诊断
     1、上消化道出血
     2、胃溃疡出血　　
     3、食管静脉曲张破裂出血
     4、肝硬化门脉高压、腹水
    二、护理诊断及依据
     1、活动无耐力：与贫血有关
     2、有窒息的危险：与呕血有关
     3、营养不良：与呕血、贫血有关
     4、体液过多：与腹水有关
     5、焦虑：与突然出血、疾病认识不够有关
     6、存在并发症：贫血、穿孔
    三、上消化道出血护理措施：
     1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
     2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
     3、立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。
     4、止血措施：
   （1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。
   （2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。
   （3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。
   （4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。
   （5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。
     5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
     6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
     7、严密观察病情：
   （1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。
   （2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。
   （3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。
   （4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。
   （5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。
    上消化道出血最常见的病因为溃疡病。有8种疾病占发病率90％以上：十二指肠溃疡病、胃粘膜糜烂、胃溃疡、食管静脉曲张、食管溃疡、食管贲门撕裂症、十二指肠糜烂、赘生物。临床也应考虑一些少见病因，以免误诊。现分述如下：
   引起消化道出血的消化系统疾病
   ① 食管疾病　静脉曲张破裂、炎症、溃疡、癌、食管贲门粘膜撕裂、异物及化学损伤等。
   ② 胃部疾病　炎症、溃疡、肿瘤、胃内结石、胃粘膜脱垂、憩室、胃扭转等。
   ③ 十二指肠疾病　炎症、溃疡、憩室、肿瘤、重度钩虫病等。
   ④ 胆管胰腺疾病　胆管蛔虫、结石、炎症、肿瘤和创伤。出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤，此外壶腹周围癌亦可引起上消化道出血。
     2、引起上消化道出血的全身性疾病
     ① 血液病　如血友病、白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。
     ② 急性感染　如败血病、流行性出血热、重症肝炎等。
     ③ 尿毒症。
     ④ 应激性溃疡　见于重度烧伤、脑血管意外等。
     ⑤ 血管性疾病　过敏性紫癜、动脉粥样硬化等。
     ⑥ 结缔组织疾病　系统性红斑狼疮等。
    肝硬化门脉高压的表现：
     1、脾肿大：一般为中度肿大(是正常的2～3倍)，有时为巨脾，并能出现左上腹不适及隐痛、胀满，伴有血白细胞、红细胞及血小板数量减少，称脾功能亢进。
     2、侧支循环建立与开放：门静脉与体静脉之间有广泛的交通支，在门静脉高压时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放，经扩张或曲张的静脉与体循环的静脉发生吻合而建立侧支循环。主要有食管下段与胃底静脉曲张。脐周围的上腹部皮下静脉曲张。上痔静脉与中下痔静脉吻合形成痔核。其他：肝至膈的脐旁静脉、脾肾韧带和网膜中的静脉、腰静脉或后腹壁静脉等。
     3、腹水：是肝硬化门脉高压最突出的临床表现，腹部隆起，感觉腹胀。揭示肝病属晚期
食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的主要并发症。