护理常见不良事件汇总

                                                                                 ---- 护理部
     护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
     常见不良事件：
    1、坠床： 一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
    2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
    3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
    4、自杀： 医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
    5、给药对象识别错误（输或换错液）。
    6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
    7、使用过期药物。
    8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
    9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
   10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
   11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
   12、损失或丢失重要标本。
   13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
   14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
   15、泄漏患者隐私。
   16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
   17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
   18、外带药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
   19、医嘱开胃复安入壶。
   20、配液后无签名、日期、时间。
   21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
   22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
   23、输液治疗单无滴数。
   24、无上级医师签字。
   25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
   26、交接班清点物品，只签字，不清点。如：插线板（有登记，无实物）。
   27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
   28、患者自行调节输液速度。
   29、患者站立输液。
   30、患者自己上3楼B超。
   31、女病人导尿误入阴道。
   32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
   33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
   34、凯时入壶，执行入液。外带凯时开30ug入壶（实际10ug ）
   35、静脉留置针输液前未NS冲管。
   36、字迹不清，造成治疗单位置放错。
   37、医嘱开PN80万单位皮试，按160万配制（无80万单位的PN）。
   38、配液时将配液时间写错，与实际时间不符。
   39、治疗单涂改含糊不清，剂量有误。
   40、静脉液体外渗外漏-多巴胺。
   41、住院患者病历记录对头孢类过敏，出院带药头孢类口服
   42、左臂手术加压包扎、石膏固定致缺血性挛缩（致残）
   43、新生儿热水袋烫伤
   44、剖腹产术后保留导尿尿管未及时开放导致病人腹胀难忍
   45、床档安装不妥，致重症病人坠床骨折
   46、心肌炎病人下床致心力衰竭死亡
   47、误将胃管与氧气相接，致昏迷病人胃高度膨胀破裂——死亡
   48、 注射胰岛素超量致患儿死亡——胰岛素 “3u”，误认为是胰岛素“3cc”
   49、 护士分错药致5个月女婴上吐下泻