急诊感悟

                                                         ---- 东园站  摘自于《急诊临床思维》
    长期沉浸在相对单一的社区医疗工作中，偶尔一次赴上进医院学习，感受颇深，愿与大家共同分享学习。
    一、临床思维原则：
     1、或然原则：即概率原则，诊断疾病时首先考虑常见病、多发病或流行病，但也不可忽略少见病。
     2、客观原则：实事求是，承认患者临床症状、体征及辅助检查的客观存在。
     3、唯一原则：最好能用一个诊断来解释全部临床现象。
     4、实用原则：当器质性疾病和功能性疾病鉴别有困难时，首先应考虑器质性疾病，或考虑可治的疾病。
     5、辩证原则：采用辩证思维，抓住疾病的内在规律，指导临床实践。
    二、临床思维必须处理好“五大关系”，即现象与本质，静止与运动，主要与次要，共性与个性，局部与整体之间的关系。
     1、现象与本质的关系：
    患者，男，65岁，既往胆囊炎病史。因右上腹痛3天，查体右上腹轻痛，莫氏征（+）。B超示：“慢性胆囊炎”，按胆囊炎治疗，3天后心电图、血清生化指标示：急性前壁心梗。
患者，男，39岁，既往体健。因咽喉痛3天，症状加重、濒死感凌晨急诊，咽喉痛在用力时加剧，耳鼻喉科急诊谓“喉头水肿”，随后内科就诊，心电图示：“心肌缺血”，留观静点硝酸甘油后再复查心电图：急性下后壁心梗。
     2、静止与运动的关系：
患者，男，48岁，主因上腹部持续疼痛并向右肩部放射3小时来诊。自述6年前发现血压高，当时超声检查示“左心室肥厚”，未正规治疗，最高血压150/100mmHg。无烟酒嗜好。查体：BP120/75 mmHg，肥胖体型。双肺叩诊清音，无干湿性啰音。心界向左扩大，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm，呈抬举性搏动。心率82次/分，律齐。心尖部可闻及III级收缩期粗糙的吹风样杂音。腹部无异常，双下肢无浮肿。来诊时心电图V4—V6导联ST段压低5-6cm，并伴T波深倒置，V3R—V5R及III导联ST段分别抬高0.5mm和2mm。首次心肌酶谱（4h）示肌酸激酶85U/L, CK-MB 7 U/L。考虑为急性下壁心梗及右室心梗，给予栓体舒（r-tRA）50mg静脉溶栓及肝素和硝酸甘油静点，于发病后8h、16 h、24 h、36 h、72 h查心肌酶谱均无升高，且各次心电图均无明显改变。住院后查超声心动图发现室间隔厚度达17mm，提示非对称性肥厚型心肌病。进一步查体发现心脏杂音于胸骨左缘第3-4肋间听诊最清楚，活动后杂音增强。随后停用硝酸甘油，给予倍他乐克口服，治疗1周后出院。最后诊断为肥厚型心肌病、高血压病。
     3、主要与次要的关系：
在抢救车祸伤患者中，常见腹腔内出血并四肢多发性骨折，首要的问题关键是止住腹腔内活动性出血。
在抢救因车祸导致多根肋骨骨折、肺挫伤合并血气胸和严重骨盆骨折患者时，因患者处于休克状态，毫无疑问，休克是当时主要矛盾，抗休克也是当时主要措施。但由于输液过快，患者出现口唇青紫，吐粉红色泡沫样痰，呼吸困难，此时肺水肿便成为主要矛盾。不注意矛盾转化，不及时发现、抓住新的主要矛盾，一味抗休克，病人很可能被“淹死”。
     4、共性与个性的关系：
患者，男，40岁，主因发热20余天来诊。患者无明显诱因出现发热，体温最高达40.3℃，发热时伴畏寒，在当地以“发热待查”，给予抗感染和糖皮质激素治疗，效果不佳，并于来诊1周前出现会阴部胀痛。查体：T: 39. 3℃,一般情况好，右侧睾丸肿大，有触痛，泌尿外科曾考虑“急性附睾炎”。辅助检查：血沉47mm/第1小时，B超示：右肾结石，右侧附睾体部明显增大，回声减低。
根据“”合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布鲁菌病”的规律，追问病史，患者自述非从事畜牧业工作，但发病1周前曾进食生乳，随即做布氏杆菌凝集实验，结果显示强阳性，确诊为布鲁菌病。
     5、局部与整体之间的关系：
患者，女，32岁。数年前开始以不明原因突起发热，T38.5—39.5℃，咽痛，全身皮肤呈荨麻疹样大小不一的斑丘疹，伴关节肌肉疼痛，颈部淋巴结肿大，肝脾肿大，共同反复发作4次，每次发作时间4—6周，间歇期为1—1.5年，达6年之久。每次发作时，全身情况尚好，精神稍萎。检查WBC（10-25）*10-9/L,N 0.75-0.85,L 0.15-0.25,ESR增快。CRP(+),黏蛋白增高，ASO、RF、LE细胞、ANA血培养均为阴性。骨髓检查为感染象。淋巴结2次活检为慢性炎症，蛋白电泳：白蛋白偏低，r及a2球蛋白增高。每次发作入院时分别诊断为：败血症、风湿热、恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮。每次发作除常规使用多种抗生素外，都需加激素治疗，症状方可迅速缓解，每次住院1-1.5月，最后确诊为成人Still病。给予糖皮质激素及左旋咪唑治疗维持半年，经随访2年观察未复发。