总额预付是医疗保险未来的大趋势

                                                                                     ---- 付典海
                                                                              文章部分摘自百度          
   【摘要】
    未来的3-5年内，总额预付制度作为一种最能发挥医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，将在我国的医疗保险领域中普遍推行已是一个必然的大趋势近一年来，在一些医疗保险制度相对成熟的地方（如珠三角地区）出现了快速发展的情况。这一趋势对医疗服务的观念和行为，对医疗模式和制度都会带来巨大影响，对我国医疗卫生改革和医疗保障制度建设将起到积极的推动作用。
    主动的去认识和把握这一大趋势，提早制定应对的措施，是所有医疗保险相关部门和人士不可回避的课题。         　　 
    一、为什么会实行总额预付？
　　医疗保险支付理论告诉我们，由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往是软弱无力的。因而，控制医疗服务质量和数量（含费用）的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责（即所谓水龙头理论）。因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展空间，他们总会使服务数量和费用越做越大。
　　总额预付制也称为总额预算支付方式（globle budget）从理论上来说是指（概念）：医疗保险方与医疗供方通过协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗供方的实际费用是多少，保险方都按预算总额支付费用，（通俗的说就是大包干了）。从概念可以看出总额预付制的特点在于基本上没有给医疗供方留下无论是服务金额还是数量的扩展空间，因而是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度。   
　　鉴于总额预付制的这一特征，医疗保障制度比较成熟的国家和地区都不同程度、不同形式的采用了总额预付制度。英国作为实行福利型国家医疗保障制度的代表，其系统成熟的医疗费用预算管理是为大家所熟知的了。美国由于主要实行的是市场型的医疗保障制度，医疗费用支付制度的种类最多，技术最复杂，但医疗费用最高；最后还是一种经典的总额预付制--管理式的医疗越来越站住主流地位。台湾从1995年实施全民健保（一种社会医疗保险制度）起，就有计划、分步骤的推行总额预付制度，到2002年已全面推行。尽管这些国家和地区的医疗保险也在使用多种支付制度，但这些制度都是在总额预付的前提下发挥作用的。由此可以看到，总额预付制度是医疗保险发展到较为成熟阶段后的主要费用支付形式。在我国真正意义上社会医疗保险制度的建立才刚刚十年左右的时间，十年来这一制度不仅为广大国民提供了不同程度的医疗费用补偿，大大缓解了群众看病难看病贵问题；而且社会保险部门通过不断地完善医疗费用的支付制度，（从开始的费用报销，按项目付费，到按服务单元的简单预付制，再到按病种和复合式的付费制度），在一定程度上抑制了市场化环境下的医疗服务供方的不合理服务行为。但是，由于卫生领域中市场导向的政策和机制没有（也不可能）发生根本的转变，社会保险部门在与医疗机构不断的博弈过程中，发现自己始终处于一种被动的地位，医疗机构对到目前为止的每一种支付制度都会拿出应对的策略，医疗费用的控制难度越来越大。近一两年来，一些医保运行比较成熟的城市,由于参保人数的相对稳定，筹资增幅相对放缓，但医疗费用仍然还是保持快速上涨（一般都是在20-30﹪），造成医保基金当期开始出现赤字。已有有识之士明确指出：我国医疗保险结余运行的时代已经过去，赤字运行的时代已经到来。如何抑制医疗费用过快的上涨，如何控制赤字运行？站在医疗保险的角度，当然首先考虑的是要应用更强有力的费用控制支付手段，其结果总额预付制做为最有效的杀手锏自然就被顺势推出。因此，总额预付的出现正是我国医疗保险发展到一定阶段后，医疗保险资金的有限性与医疗技术和医疗需求无限性之间的矛盾的必然产物，是一种不以人们意志为转移的大趋势。  
　　二、总额预付制带来的影响（意义）    
　　总额预付来源于医疗保险对医疗费用的控制，但是其影响和功能却远远超出费用控制本身，它对于与医疗保险相关的领域影响是具有变革性的。随着时间的推移，人们可以看到总额预付制度将成为推动我国医药卫生改革，引导卫生事业逐步走上健康之路的基本经济动力（或称经济机制）。
　  （一）对医疗卫生事业的影响。总额预付作为一种费用控制作用最强的支付制度，对医疗供方的影响当然是最直接、也是最大的。首先是医疗卫生部门和人事将对医疗卫生费用的认识和观念将产生一种颠覆式的转变。近二、三十年来，医疗部门(主要是中大型医院)作为卖方市场的主导者，从来不会感到医疗服务需求还会受到限制(最多不过是要开发引导一下)。总控使他们清晰的看到，医疗经费原来还是会受到限制的，如果医疗保险一旦真正覆盖全民，总额预付的概念就会清晰的反映出一个总卫生费用的概念。
    医疗卫生事业的发展，不可能是脱离时代的无止境的发展，一定是在一个有限资金范围内的发展，大到一个国家，小到一个医院，直至一个医生都是如此。  这样一种理念一旦建立，就会带来整个医疗卫生系统发展模式，制度设计，机制安排，和行为方式的根本改变。  
    从一个地方来看，那种不考虑资金总量的医疗事业的盲目发展，无序竞争，重复建设的状况一定受到限制；而科学规划，合理配置和有效利用卫生资源一定会引起高度重视。
　　从一个医院来看，那种简单的向外扩张，开发市场，不计成本，不讲效益的经营方式，无疑是一种自杀行为；而讲求效益，提高质量，控制成本，将成为医院发展自身的要求。
　　从一个医生来看，那种过度服务，高价多收的医疗行为，将会受到医院的监管，受到同事的指责；而因病施治，合理服务，减少支出将成为广大医务人员的自觉行为。      
　　当然，总额预付制同样有存在缺陷的一面，就医疗供方而言，主要表现为：一是过度严格的总控制度，有可能对医疗事业的合理发展和技术水平的提高产生制约；二是过于简单的总控制度会抑制医疗系统内合理竞争，导致缺乏活力，服务效率下降。        
　　（二）对医疗保障事业的影响。总额预付制度将使现行医疗保险制度的管理几乎产生整体性的变化。首先，由于对总额的刚性要求，对医疗保险的基金而言，基金赤字的风险可以降到最低，基金的筹集和支出的预算功能大大提高，成为医疗保险管理的核心手段。由于医疗供方成为了重要的费用管理者，保险方对参保人的管理，从着重监管医疗费用的合理使用，防止道德欺诈行为，转变成了主要管理各项就医管理规定（如定点医疗、双向转诊等等），并且帮助参保人合理使用和维护自身的医疗权益。由于医疗供方的利益趋向主要转变成了控制数量和成本，保险方对医疗供方的管理，从重点监管过度服务，不合理价格和收费，转变成为主要防范服务不足和过度结余，并且逐步深入对医疗质量的监管。需要特别指出的是，由于总费用控制与医疗技术和医疗需求不断发展的矛盾，医疗保险对医疗价格和卫生资源管理的介入将不可避免；同一些发达国家一样，对重要医疗服务项目和技术的经济学评估工作，也将成为医疗保险部门一项重要任务。     
    总额预付制度对医疗保障事业发展的不利影响，主要表现为总额预付制度相对来说比较固化，灵活性和活力显得不足，如难以满足不同人群的对不同医疗保障的需求，保险监管工作可能易于被动和弱化等。      
    （三）对参保人的影响。总额预付制度的实施对参保人最大的好处在于，由于医疗服务行为逐步转到了因病施治的正常轨道，过度医疗和高额费用将大大减少，参保人可以得到相对合适、价廉和质优的医疗服务；同时，来至医疗服务供方对费用效益管理的推动，全面的、成体系的健康管理服务将会兴起，参保人、乃至全体国民的健康水平因而得以提高。总额预付制度对参保人的不利因素，主要来至该制度对医疗服务数量和费用的控制，包括：定点就医后可能带来的就医的不方便，有些先进技术的使用可能受到限制，有些服务的获得可能要排队；同时，可能

还会由于医生掌控权力大了以后，带来的不公平（不一视同仁）对待参保人的情况。  
    三、总额预付制在我国的发展走势      
    总额预付制度尽管有众多的优势，是大势所趋，但它也有其自身的发展规律，顺利实施要具备一定的条件。
　　首要的基本条件是医疗保险的人数和基金要达到一定程度，例如人数应占到居民人数的大多数，基金应占当地医疗总费用的百分之五十以上，这样才有实力与医院进行总额预付的谈判；为了做到这一点，将统筹地区各类医疗保险整合在一起就成了前提条件；
　　同时，管理部门对医疗保险的认识程度 和实际经验是能否开展的重要保证；另外，由于定点就医常常是实行总额预付的基本要求，因而医疗服务系统的完善程度，医疗服务的水平，群众的接受，也是能否正常开展的重要因素，等等。所以总额预付的实施一般都要在医疗保险制度相对成熟以后才能逐步开展。     
     四、实行总额预付制你准备好了吗？      
     如何应对即将到来的总额预付时代？对所有相关部门和人士来说，首要一点就是要对这一制度应有清醒的认识。其中，一方面要理性的认识到实施总额预付制度是医疗保险发展到一定阶段后不可避免的大趋势。另一方面，要充分认识到总额预付制对医疗保险，对医疗系统，对参保人乃至全社会的全面、深刻的影响和重大意义。因此，所有相关的各方，都要提前研究和把握这一趋势的发展规律，积极支持这一制度的实施，配合做好相关工作，使总额预付制的积极意义得到充分发挥，副作用降到最少。  
　　从保险方来看，在医疗保险制度规划、计划和制度设计上，应该以总额预付做为支付制度的最终目标，来进行安排，打好基础。要尽早的推动医疗保险制度的整合，只有使保险对象成为一个整体，并且数量足够大的时候，总额预付才有了谈判的基础。
　　在就医管理上，尽可能的采取定点就医，自由就医是实行总额预付的一大障碍。在还不具备总额预付条件的时候，尽可能的采用不同形式的定额预付制度，减少按项目付费，在理念和行为上打下基础。加强基金的预算和结算管理，深入数据收集和统计分析，为总额测算做好准备。要积极参与统筹地区的卫生资源的规划和配置工作，对医疗保险可能支付的医疗机构数量，床位数量和高档医疗设备实行总量控制，为总额预付创造宏观环境条件。同时，为减少总额预付不能适应多层次医疗保险需求的缺陷，积极推进补充保险制度的建立也是不可缺少的环节。     
　　从医疗服务方来看，关键是要及时进行角色的转换，即由医疗服务的提供方转换成为既是医疗服务提供方又是医疗费用的管理方，也就是要真正树立起费用意识，成本意识，效益意识。在宏观上，医疗卫生部门要在总费用指导下，开展真正的卫生发展规划和科学的完善资源配置；要建立卫生总费用的管理制度和机制，适时制定与当地经济和社会发展相适应的卫生总费用目标，以便与总额预付目标相衔接。就医疗机构而言，在总费用控制的调节下，尽早进行医疗的成本管理，质量管理，临床标准化管理，为取得好的医疗服务效果和成本效益打基础；要打破现有的不合理的计价制度，重建以医务人员的服务价值为基础的，以医药成本核算为技术的计价制度，为回归医疗服务的本来面目创造条件。
　　做为医务人员，在总额预付的环境下要学习掌握一些医药经济学的知识，既为病人看好病，也为病人管好钱；现代医疗服务最需掌握的原则是：你提供的不一定是最好的技术，但要是最合适（效果和效益最佳平衡点）的技术。在总额预付管理进入良好状态时，医务人员越能提供合适的服务，越能获得更多一些的收益。     
　　从参保人来看，在总额预付的环境下，最重要的是要不断的宣传和建立正确的医疗消费观。人的医疗需求和医疗技术的发展是无限的，但人的生命和医疗费用是有限的；有限制的医疗服务是医疗保障的常态，合理的使用医疗费用的最终目的是为了保护参保人的根本利益。