门诊急症第十八讲—急诊病历的书写

                                                                                  ---- 医疗科

    昨日中午，医疗科徐医生为新来的几位医生培训了我院急诊病历的书写及患者处理流程。
    徐医生通过一例“快速房颤”病历的回顾，为大家详细讲解了急诊病历书写及相关注意事项。首先，在接诊急诊患者并认真处理后，需向患者及家属交代病情，并及时书写病历。急诊病历为白粉两页，粉色页给患者留存，白色页存放病历袋，需认真填写，不能有空项。辅助检查单结果也需留存双份，患者、病历中各保存一份。其次，徐医生强调，在病情告知过程中，将患者在治疗中可能出现的及不可预知的危险全部告知患者及家属，保证患者的知情权，且将口头交代的内容写到病例中，并要求患者及家属签字。最后，书写完成的病历需请上级医师双审核。若将患者转往上级医院，需及时做好随访与记录，了解患者的检查、治疗情况及病情的变化与预后。
    通过该病例的回顾、学习，大家熟悉了急诊病历的书写及相关处理流程。中心与卫生站保持统一书写流程、书写规范，提高新员工对急诊病历的重视程度。急诊患者的风险相对高，急诊病历作为具有法律文书效应尤为重要，我们一定要提高警惕，做到“三勤”，腿勤、嘴勤、手勤，保障医疗门诊安全。