医疗科新年第一课——病历书写分析

                                                                                          ---- 医疗科
    1月4日中午，元旦刚过，新年伊始，医疗科开启学习新篇章，学习内容是上月社管中心考核时指出的病历问题。
    医疗科邹大夫向大家讲解第一份是高血压的病历,诊断为“高血压2级”但病历中未记录最高血压。大家还发现一些小问题，比如中成药使用欠对症，病史中阳性症状缺乏相应诊断。第二份是湿疹的病历，描述为双下肢皮肤斑丘疹，可见抓痕，按照社管中心要求，应描述皮疹出现部位、分布状态、范围、颜色等，是否破溃、渗出等。第三份是牙痛的病历，而且出现牙痛症状时，要描述起病时间、诱因、部位、性质、发作频次和程度，还有病情的演变过程及诊治经过，如为急性冠周炎、牙周脓肿、颌面间隙感染等需要抗厌氧菌治疗。
    全科医生面对的不仅仅是内、外科的病，还涉及到皮肤科、口腔科等专科疾病，通过反馈病历的学习，用专业术语记录专科疾病，在专科医师指导下做出正确的诊治。在此次病历学习中，大家都积极参与讨论，学习氛围活跃，新年改旧错，病历书写越来越规范。