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医疗科新年第一课——病历书写分析

日期: 2017-01-06

                                                                                          ---- 医疗科
    1月4日中午,元旦刚过,新年伊始,医疗科开启学习新篇章,学习内容是上月社管中心考核时指出的病历问题。
    医疗科邹大夫向大家讲解第一份是高血压的病历,诊断为“高血压2级”但病历中未记录最高血压。大家还发现一些小问题,比如中成药使用欠对症,病史中阳性症状缺乏相应诊断。第二份是湿疹的病历,描述为双下肢皮肤斑丘疹,可见抓痕,按照社管中心要求,应描述皮疹出现部位、分布状态、范围、颜色等,是否破溃、渗出等。第三份是牙痛的病历,而且出现牙痛症状时,要描述起病时间、诱因、部位、性质、发作频次和程度,还有病情的演变过程及诊治经过,如为急性冠周炎、牙周脓肿、颌面间隙感染等需要抗厌氧菌治疗。
    全科医生面对的不仅仅是内、外科的病,还涉及到皮肤科、口腔科等专科疾病,通过反馈病历的学习,用专业术语记录专科疾病,在专科医师指导下做出正确的诊治。在此次病历学习中,大家都积极参与讨论,学习氛围活跃,新年改旧错,病历书写越来越规范。

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