上海参观体验

                                                                             ---- 付典海

    在全国大力发展社区卫生服务的几年间，我们从自身、从社会、国家感受到了其中的变化，然而更进步、更完善、更现代的社区卫生发展在哪里？
    5月，受院长的委托，我有幸参加了朝阳区卫生局组织医疗考察团————上海社区卫生服务考察团，几天里，在那里的所见、所闻、所感、让我萌生了更多的思考。我们究竟该如何完善自己？寻求更大的发展。
    我仅就自己的所见所闻，现简单整理。希望和大家一起分享，共同探讨，寻求更广泛的发展思路。一共参观了两家医院，杭州的“邵逸夫医院，上海市闵行区的古美社区卫生服务中心。现一一介绍给大家：
    一、杭州的“邵逸夫医院
    参观理由: 精细化管理，JCI标准认证医院——在我们还不熟悉这个医学认证名称的时候，邵逸夫医院已经成为了中国内地第一家通过了JCI标准认定的公立医院。
    初到华东，参观的第一站是杭州的“邵逸夫医院”—— 邵逸夫医院全称为浙江大学医学院附属邵逸夫医院，它让我体验了理念的力量，关于邵逸夫医院我总结了以下几个标志性特点：
    1、建院基础：邵逸夫医院是由香港著名实业家邵逸夫爵士捐款、浙江省人民政府配套、美国罗马琳达大学协助建造的一所具有国内示范水平的现代化综合性教学医院。
    2、人力资源：建院五年中美国罗马琳达大学派出的世界一流医学专家和管理精英的全面加盟，全面主持医院行政、医疗、护理、教学工作。包括院长和副院长，以期成为与国际医疗卫生界接轨的窗口。现在，美国罗马琳达大学仍以顾问形式参与管理。
    3、管理理念：建院五年多来，邵逸夫医院走出了一条超常规发展的路子。目前，邵逸夫医院已达到满负荷运行，平均住院日（11.5天）、药费占总收入比例（38%）等主要指标在国内居领先地位。国内医院中独树一帜的全员聘用合同制、岗位工资制、主诊医师负责制等一系列现代化管理制度。
   邵逸夫医院是中国内地第一家通过了JCI标准认定的公立医院。他们的理念和精细化管理值得我们去学习。
   下面我们就来了解一下“JCI”：
    1、什么是JCI认证
    JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,简称JCAHO）用于对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构。它是一个独立的非营利性、非政府机构。就象ISO9000对于企业质量管理与质量保证认证一样，是对医院建立起一种国际标准，最大限度地实现医疗服务“以人为中心”的理念，促进医疗质量提高。通过上述认证，医院的服务品质得到了很大的提高。医院的许多程序都被标准化了，病人所接受的医疗服务也更加完善。
    目前国内只有10余家医疗机构通过JCI认证，包括北京和睦家医院。
    2、JCI标准的理念及意义
    JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。JCI标准主要关注的是医院的医疗质量、病人安全及其不断改进和提高。JCI标准对于医院医疗质量与病人安全的管理就像一个国家的宪法，非常细致具体，可操作性强，医院的所有这方面的管理政策都要求建立在这个标准之上。JCI标准也非常重视病人的权利保护，一句话：以病人为中心，在精细化基础上追究的是标准、流程。例如标准化的程序决定病人要不要输液，给于医生一定的权限，包括对于抗生素的应用，不象一般的医院可以随便用的；医院成立了一个床位管理中心，病人到医院以后，只要这800张床号上有，他就可以进行选择，而不是原来以科为单位进行选择。入院准备中心、发送调配部、楼层秘书的设立则提供标准化的服务流程与高质量的服务水平。
    3、如何进行JCI认证
    据该医院质量管理中心主任介绍。JCI的认证时是非常严格、公正、透明的。印象比较深的是，现场认证的专家必须的三件“法宝”：手电、梯子和钥匙。钥匙是为了能打开医院所有的房间，手电和梯子是可以看到所有的角落。而且只要发现一旦作假行为，一票否决。
    当然，JCI的认证更适合于综合医院。但是邵逸夫医院给我的印象更多是细节、标准、制度和流程，还有以人为本的理念。
    二、上海市闵行区的古美社区卫生服务中心。
    参观理由：社区的信息化建设和绩效考核机制
    闵行区的社区卫生服务的信息化建设是从2007年开始的。最先在古美试点成功。
    其特点：全方位信息化管理——患者医院间资源共享，院内人员信息化考核。
    1、医院概况：古美街道位于上海市闵行区中部，街道总面积6.5平方公里，是一个纯居住小区，有36个居委会。目前户籍人数4.2万人，入住人数11.3万人，外来流动人口数2万人。总规划发展人口23万人。古美路社区卫生服务中心占地面积12000平方米，建筑面积8141平方米，中心下设4个服务点。2009年营业额7000万，药品占2800万，诊疗比例60.38%，
    2、发展历程：2006年，闵行区作为上海市第二批社区卫生服务综合改革试点区,启动新一轮社区卫生服务改革。2008年1月，闵行区成为卫生部应用居民电子健康档案试点区。
    从2006年起，闵行区通过详细、深入的调查研究，请来杭州创业软件集团的工程师，与技术人员反复讨论，相互启发，共同探索通过利用信息技术手段，全面改进社区卫生服务的模式和运行机制。
    一、居民的“健康卡”的实施。
　　建立社区居民电子健康档案。该系统兼有居民健康资料和电子病历双重功能，可实时联网查阅更新的电子健康档案，并将信息存储于向居民发放的健康卡上。 “健康卡”容量和功能远远超出传统的健康档案，“健康卡”同时作为电子健康档案的身份识别证明。在居民看病和健康检查等服务中，医生通过“刷卡”远程读取健康档案作为参考信息，生命指标等数据也能实时更新到健康档案。经调研了解，居民对可以随时阅读的电子健康档案远比原来的纸制档案感兴趣，从“要我建”变成“我要建”。目前闵行区签约建档68.9万人，其中50岁以上人群占49.76%，全区居民建档率已达77.8％。
    二、员工的“绩效卡”的实施
    在古美社区，员工人人有一张绩效卡。
    开发社区卫生中心内部管理程序，为了人员考核和卫生经费投入的改革调整拥有技术支持，闵行区开发了医生服务质量考核等管理模块，为医务人员配备了“绩效卡”。通过刷卡，医务人员每次工作内容都记录到数据库，信息系统可实时统计分析，自动生成各类卫生服务量、医务人员工作量、药品使用情况等报表。医务人员干多干少一目了然。在此基础上，他们建立绩效考核分配机制，充分体现“按劳取酬”和“优劳优得”，激发医务人员的工作积极性，提高工作效率。“绩效卡”其服务内容自动记录到网络数据库，可实时统计、分析各类医疗卫生服务的工作量、药品使用情况等报表。考核对象包括所有社区工作人员，包括医生、护士、行政后勤人员、社区卫生服务团队队长和社区卫生中心院长。“双卡制”绩效考核模块将传统的公共卫生经费按人头支付的方式，改变为按工作绩效包括数量、质量和患者满意度来分配。
    以上便是我的所见所闻，很多东西在语言上是无法传达的，我们对于科学技术的渴望，对于进步发展的需求时刻存在，而我们的发展不但要依靠社会、国家的支持，更需要我们自己不懈的努力，在相对局限的空间、地域、人群、技术支持的前提下，寻求我们更大的发展领域。

    相关资料：
    在上海市卫生局的大力支持下，闵行区作为上海市第二批社区卫生服务综合改革试点区，启动了新一轮社区卫生服务改革，尝试利用信息技术推动医药卫生体制改革，建立基于居民电子健康档案(EHR)为核心的区域卫生信息平台，转变社区卫生服务运行机制和居民健康管理模式，提高服务效率和管理水平。
    卫生部王国强、尹力、王陇德等部领导及卫生部信息中心饶克勤主任等多次到闵行区调研卫生信息化建设工作，充分肯定了我区利用现代信息化技术推动医药卫生体制改革的工作和做法，认为这是医疗卫生发展中的一场革命，希望闵行区通过信息化建设，进一步提高卫生管理水平和医疗质量，更好地为群众服务、真正解决群众“看病难、看病贵”的问题。
    三年多来，闵行区卫生信息化建设和医药卫生体制改革取得了一定的成效——建立了居民电子健康档案(EHR);建设了全区联网的卫生信息网络和数据交互平 台;研发并使用了社区预防保健、慢病管理和肿瘤筛查管理软件，规范社区疾病管理流程;实现了医务人员和医疗卫生机构绩效考核程序;建设了居民自助体检的 “健康小屋”;整合区域网上资源，开通了二个区域远程医疗会诊中心，并与三级医疗机构开展部分业务联动。
    以健康管理为中心
    闵行卫生信息化紧紧围绕居民健康管理这一主体，以“整体规划，统一设计，精心打造”为原则，稳步推进四项工作。
    1. 统一网络
    建成覆盖区、镇、村三级医疗卫生体系，连通区卫生局、专业站所、区域医疗中心、社区卫生服务中心及站点等200余家机构，全光纤接入，100M带宽的卫生城域网。
    2. 统一数据交互
    在同一网络内，同一平台上实现全区卫生业务信息的共享与交换，包括数据采集、数据管理、数据分析和数据挖掘等。
    3. 统一应用软件
    以建立居民电子健康档案(EHR)为基础，整合区域现有卫生信息资源，研发包括EHR、电子病历、健康体检、慢病管理、肿瘤早发现、妇保、儿保、计划免疫、远程会诊、双向转诊、药品管理以及绩效考核等34个应用模块，充分运用现代信息技术，为居民提供便捷、高效的社区卫生综合服务。
    4. 统一身份识别
    近年来，闵行居民手里多了一张被称作“健康卡”的黄色卡片，同时，每位社区医生手里也多了一张被称作“绩效卡”的绿色卡片。“健康卡”用于解决身份识别问题，社区居民须刷卡，方可获得各项信息化的卫生服务。“绩效卡”服务于社区卫生服务中心精细化、全过程的内部管理，用于记录医务人员工作数量、质量及满意度。
    软件、硬件同步抓
    1. 建立社区居民电子健康档案(EHR)
    闵行区的居民电子健康档案，兼有居民电子健康记录(EHR)和电子病历(EMR)的双重功能，是记录居民从出生到死亡的生命指标、疾病史、免疫接种史、体检情况、保健管理信息的集合。胎儿的健康记录依附于母亲的健康档案，一旦出生，他(她)就有了自己的电子健康档案。电子健康档案的信息是一点(源)采集，多点共享，得到综合利用，实现了“在线”、“实时”、“连续”和“整合”。
    闵行区有常住人口200多万人，其中户籍人口88.6万，流动人口91.7万，人户分离16.7万，外籍人士3.4万。闵行区向户籍人口发放“居民健康卡(黄色健康卡)”，向流动人口发放“居住人口健康卡(绿色健康卡)”，向常住人口的困难群体发放“温情关怀健康卡”，享受费用减免的照顾。目前全区社区户籍居民签约建档83.04万人，建档率已达93.25%，流动人口(居住半年以上)签约33.48万人，建档率为30.5%。
    2. 开发预防保健、慢病管理和肿瘤筛查软件
    在社区卫生机构设立儿童保健体检和计划免疫人性化服务点。计划免疫点设立了排队叫号系统等信息系统，优化了接种的流程，提高了计划免疫工作的效率。计划免疫还开展了网上预约和短信提醒功能，居民可带儿童按网上预约时间直接前去接种疫苗;对接近预约时间的儿童，医务人员会通过短信方式发送提醒信息，并告知接种前的注意事项。
    为了推进慢性病危险因素干预工作，开发了多种慢性业务模块，设定了标准化的服务内容和工作流程，辅助和监督医务人员开展各种服务。截至到2009年11月底157,949例高血压患者得到管理，目前社区高血压患者管理率达到92.15%，血压有效控制率达到55%;45,853例糖尿病患者得到管理，社区糖尿病患者管理率达到78.17%，血糖的有效控制达到50%。
    闵行区将社区肿瘤早发现工作列入政府关注民生的实事工程，社区医务人员定期到社区进行肿瘤的健康教育，开展问卷调查和肿瘤初筛，通过电子健康档案建立高危人群数据库，及时将疑似患者送到上级医院作进一步检查。闵行区肿瘤初筛人群总数达410,981人，筛查出高危人群33,456人。到2009年5月，闵行区已发现肿瘤病例235例，其中早发现的病例有73例，早发现率达31%。
    在古美等12个社区卫生服务中心都开设了居民自助体检的“健康小屋”，鼓励居民就近作自助体检，促进市民健康管理观念的转变。市民在“健康小屋”，刷一下健康卡就可以享受血压、血糖、骨密度、肺功能、脂肪测定、体重指数(BMI)、心电图、心功能等多项体检，各项体检结果会自动存储在居民的健康档案。居民的社区签约医生能通过网络了解居民健康情况的变化，对指标异常的居民及时进行健康干预和实时追踪，做到疾病的早发现、早干预、早治疗;居民本人也可通过网络查阅自己的体检结果;社区卫生服务机构可以借此开展疾病筛查工作，确定疾病高危人群。
    3. 实现医务人员和医疗卫生机构绩效考核
    闵行区用绩效考核模块和医务人员人手一张的“绩效卡”，考核医务人员和医疗卫生机构的工作业绩。在患者每次就诊需刷“健康卡”的同时，医务人员每次服务时需刷“绩效卡”，其服务内容自动记录到网络数据库，可实时统计、分析各类医疗卫生服务的工作量、药品使用情况等报表。考核对象包括所有社区工作人员，包括医生、护士、行政后勤人员、社区卫生服务团队队长和社区卫生中心院长。“双卡制”绩效考核模块将传统的公共卫生经费按人头支付的方式，改变为按工作绩效包括数量、质量和患者满意度来分配。
    社区卫生服务中心承担的公共卫生功能，按照健康教育、妇幼保健、高血压和糖尿病管理、计划生育和健康档案等多方面进行考核统计。社区医生组成固定团队，为老年人和有特殊需求的患者提供上门服务，如为高血压、糖尿病、精神病、残疾人、术后护理等患者提供上门服务。上门服务同样要刷卡，纳入医务人员的绩效考核。与绩效考核挂钩的分配机制，体现了“按劳取酬”和“优劳优得”的原则，激发了医务人员的工作积极性;也实现了公共卫生经费的优化配置，使投入的产出更有效。与绩效考核挂钩的分配机制，还使医生的业务收费与医生的奖金脱钩，使医院的业务收入与医疗经费的分配脱钩，有力地遏制了不合理的检查、用药等“过度服务”。2009年1至10月，全区社区卫生服务门诊489.02万人次，同比增长19.08%;门诊人均次费用86.38元，同比下降5.17%。