知己知健康 总结话体会

                                                         ----季景卫生站2012年知己工作总结  王永霞
    “知己健康管理”模式就是针对慢性病形成自然进程中根本性和过度性危险因素进行干预，紧紧抓住饮食结构不合理、体力活动缺乏和代谢紊乱现象，通过饮食、运动量化管理，使有效运动、能量平衡融入日常生活，从而阻断慢性病形成的自然进程。作为季景卫生站知己健康管理工作的负责人，现就卫生站2012年度知己管理工总结并分析如下：
    一、病例分析：
    本年度管理30例患者，，30岁以下1人、30-50岁7人、50-70岁21人、70岁以上1人；其中，高血压患者13人、糖尿病患者10人、脂代谢异常9人、肥胖4人。(有些患者同时患有两种疾病)
     1、年龄分析：
     (1)30-50岁组，患者大部分还在岗，虽然也有改善不良生活方式的愿望，但因各种原因运动坚持的不是很好，在外就餐多，饮食估算准确性较差，随访也不准时。
     (2)50-70岁组，患者基本都已退休，通过观看电视讲座、参加各种健康宣教，知道良好生活方式对保持健康的重要性，但对运动和饮食的量化掌握不准确，需求就更迫切，加之时间充裕，能按时随访，饮食记录准确，运动达标率高，管理效果最好。
     (3)70岁以上组，年龄相对较大，除非心肺功能良好，否则运动不宜达标，增加运动量又担心出现心血管意外，一般不建议入组。
     2、管理效果分析：
    80%以上病情得到控制，特别是不良的生活方式有了很大改变。其中血脂下降比较明显，有6人已降至正常，3人也明显下降；肥胖的患者平均体重下降3KG，相对于体重下降更为突出的变化是腰围，平均下降6.5cm。高血压和糖尿病患者，虽然降压药、降糖药减量不明显，但血压、血糖控制得更加理想。
    二、工作体会：
　　 1、责任医生要有耐心：知己强化期管理历时3个月，从建档到复诊结束共需要9次，每次复诊耗时较长，最少也要半小时。需要医务人员有极大的耐心，认真分析患者近来的饮食与运动，指出合理与不足之处，制定下一步指导方案，适当给予鼓励和督促。有些患者每次都需要打电话提醒、督促，有时因出差或旅游，经常推迟复诊，给后续的工作带来麻烦，这更是在考验着我们的耐心。
　　 2、全面的知识：知己管理，不但要求医务人员有丰富的医学知识，还要掌握营养学、心理学，以及运动、保健、中医食疗等多方面相关知识，这样在指导的过程中内容才会更丰富一些。患者每次来复诊，我们在指导过程中都要有一些新内容，防止患者复诊几次后感到枯燥乏味。
     3、选择好管理对象：根据患者的实际情况，尽量选择一些文化素质较高或依从性较好的人群，他们能很好地配合管理。同时，在社区慢性病管理中，针对一些顽固的血压控制不好、血糖控制不佳者，一定要追问是否存在生活方式的问题，给予佩戴知己监测仪，让他能看到数据结果，体会强化管理给自己带来的变化，这样他就较容易接受并配合，改变不良的生活方式，取得良好的效果。
    4、真诚相待、互信是合作的基础：在平时社区门诊工作中，居民有时只是把社区站当做“小药店”，点名拿药，而不会跟医生进行疾病方面的交流。这时，作为医生一定要以足够的耐心真诚相待，每次就医时不厌其烦地多问病情，并给予健康宣教、用药指导，接触多了，他会与我们建立相互的信任。这样，进行工作就会顺利得多，合作就会有成效，在进行知己健康慢病管理时就不会出现半途而废的情况。
    5、不放过任何一个微小的生活细节：有时居民多次来检测血压偏高或不稳定，不是因为他没有遵医嘱吃药，也不是他服用药物不当，而可能会是其他的原因：如情绪波动大、家庭不和谐、饮食不当、运动欠科学、心理不平衡等等。人是一个整体，这就需要我们用整体的观念去观察患者，采用“生物-社会-心理医学模式”去探索其实际情况，找到解决问题的方法。
　　6、解释到位、指导到位、鼓励到位使之持之以恒：在进行知己健康管理中，对于患者出现饮食或运动不合理情况，要采用其容易接受的方式来解释，尽量口语化、简单化、易掌握。并在其有一定改善或进步后给予积极的鼓励，使其能够坚持下去。如果养成习惯了，在以后的随访中就会变得容易，时间一长，疗效也就自然体现出来。
    7、理解患者，避免苛求：为了合理安排工作，应将复诊的时间统一安排，但患者因各种原因随时复诊时，就抽时间来作；上班的患者9:00上班，他们就选择一上班过来或周六、日作，我们也充分理解患者的难处。对一些配合不好的，也不能太过苛求，而是耐心解释。对于“管理对象记录饮食”这一项，有些繁杂，参与者不易接受、坚持，记录准确性较差，直接影响管理效果，这就要求我们要充分做好解释工作。
    知己健康管理工作是一个长期性的工作，如果把它看做是日常慢性病管理工作的一部分，事情就会好办得多。如有合适的居民，就会在第一时间想到做知己管理，对其进行生活方式的干预。不能将知己健康管理完全任务化，因为一旦各项工作压力总和过重，医生就会出现逆反心理，这就不利于工作的开展，还可能会出现造假的嫌疑。
    总之，作为社区医生和社区工作者，我们应坚持“预防为主，服务为主”的指导思想，为社区居民构筑健康屏障，把疾病控制在萌芽阶段，让生活在社区的人们“少生病，不生病”。