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业务学习新模式 临床思维是关键

日期: 2017-09-26
                                                                 ---- 马红艾 白瑞瑞
    9月21日中午我们科开始一种新模式的业务学习,由一位医生当一个腹痛的标准病人,另外一位医生对标准病人进行接诊。通过对标准病人病史、查体、辅助检查、诊断、鉴别诊断、诊断依据及诊疗计划的全套演示,把我们平时掌握的基础知识、临床技能、交谈技巧等全部运用与其中,目的就是为了营造接诊环境,训练医生的临床思维。我有幸成为第一个演练医生,之后感受很多,总结一下,大致如下:
    1.这种学习方式,可以加强问诊技巧的训练。首先要有一个良好的交流环境,采用恰当的交流方式,使用符合患者身份的交流语言,从而使采集到的病史的真实性相应提高。其次,平时工作中要留意其他医生的问诊技巧,练习时加以运用,学习他人长处,将学到的东西转化为实践。但是在训练中因为互相熟悉,还是和现实中接诊患者有所区别。日常接诊时会更更多关注患者的心理变化、面部表情,而训练中可能会更更多想着技巧运用,病史采集和机械式的问答。除了问诊技能训练,还要进一步学习生物-心理-社会医学模式,做到不不留留痕迹的问诊。
    2.病史采集与病例分析同步进行,且循序渐进。从患者主诉和我们观察所见出发,进行病情初步分析与思考,进一步观察和检查,鉴别诊断式问诊,再分析思考,步步接近,最终明确诊断,是一种纵向连贯的思维模式,这是常规的临床思维。比如以腹痛为主诉的病例,患者主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查等一系列,锻炼的是纵向思维方式。问诊腹痛部位、性质、持续时间、缓解方式,初步诊断与鉴别诊断,反映的是横向思维方式。当然这两种方式并不是割裂开的,是如同多条经纬线,线线分明,交错进行
    3.平时锻炼,熟能生巧是为了在急诊接诊时抓重点,跳跃式问诊。演练中要求把已经在脑海中排除的疾病,依然用语言表达出来,进行剖析式交流与练习,而急诊会边查体边问诊,呈跳跃式直奔重点。门诊与急诊的区别也显而易见了,我们平时的训练是为了更好地实践,不能“书到用时方恨少”。
    4.不能过分依赖辅助检查。作为临床医生应冷静地分析、正确地判断、恰当地选择辅助检查,才能“事半功倍”,惠及患者。过分依赖仪器设备、化验结果,或不加考虑的“大撒网”式检查,皆不可取。在不不断训练和学习中相信这方面的能力会有所提升。
    5.还需要采用多科、多人、多视角的讨论方式,在横向思维基础上加入他人的横向扩展思维。在病例讨论时,各抒己见,多角度提问,比如外科赵大夫的经验是鉴别腹痛患者,如为持续性、有固定压痛点的腹痛一般提示外科疾病,阵发性、无固定压痛点的腹痛一般提示为内科疾病。
    整个过程一直在思考……通过这次学习,发现了自己的不足,以后工作中,当诊断疾病时,不能先入为主、人云亦云,要在思考上多下功夫。古语云:“业精于勤荒于嬉,行成于思毁于随”,实践与学习结合,培养临床思维。
    新模式学习中,提出问题、解决问题的过程,就是规范临床思维的过程,避免问诊无主次,鉴别诊断思维混乱,体格查体丢三落四。新模式学习重视培养医患交流的技能,只有良好的交流才能获取更真实的信息。无论科技如何发展,辅助检查手段如何高尖,都无法替代医生良好的临床思维。但临床思维并不是先天的,是后天不断努力培养成的。希望通过这样的演练培养我们良好的临床思维。
    备注:临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识,以患者为中心,通过充分的沟通和交流,进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,结合其他可利用的最佳证据和信息,结合患者的家庭和人文背景,根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断,形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案,并予以执行和修正的思维过程和思维活动。
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