业务学习新模式 临床思维是关键

                                                                 ---- 马红艾 白瑞瑞
    9月21日中午我们科开始一种新模式的业务学习，由一位医生当一个腹痛的标准病人，另外一位医生对标准病人进行接诊。通过对标准病人病史、查体、辅助检查、诊断、鉴别诊断、诊断依据及诊疗计划的全套演示，把我们平时掌握的基础知识、临床技能、交谈技巧等全部运用与其中，目的就是为了营造接诊环境，训练医生的临床思维。我有幸成为第一个演练医生，之后感受很多，总结一下，大致如下：
    1.这种学习方式，可以加强问诊技巧的训练。首先要有一个良好的交流环境，采用恰当的交流方式，使用符合患者身份的交流语言，从而使采集到的病史的真实性相应提高。其次，平时工作中要留意其他医生的问诊技巧，练习时加以运用，学习他人长处，将学到的东西转化为实践。但是在训练中因为互相熟悉，还是和现实中接诊患者有所区别。日常接诊时会更更多关注患者的心理变化、面部表情，而训练中可能会更更多想着技巧运用，病史采集和机械式的问答。除了问诊技能训练，还要进一步学习生物-心理-社会医学模式，做到不不留留痕迹的问诊。
    2.病史采集与病例分析同步进行，且循序渐进。从患者主诉和我们观察所见出发，进行病情初步分析与思考，进一步观察和检查，鉴别诊断式问诊，再分析思考，步步接近，最终明确诊断，是一种纵向连贯的思维模式，这是常规的临床思维。比如以腹痛为主诉的病例，患者主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查等一系列，锻炼的是纵向思维方式。问诊腹痛部位、性质、持续时间、缓解方式，初步诊断与鉴别诊断，反映的是横向思维方式。当然这两种方式并不是割裂开的，是如同多条经纬线，线线分明，交错进行
    3.平时锻炼，熟能生巧是为了在急诊接诊时抓重点，跳跃式问诊。演练中要求把已经在脑海中排除的疾病，依然用语言表达出来，进行剖析式交流与练习，而急诊会边查体边问诊，呈跳跃式直奔重点。门诊与急诊的区别也显而易见了，我们平时的训练是为了更好地实践，不能“书到用时方恨少”。
    4.不能过分依赖辅助检查。作为临床医生应冷静地分析、正确地判断、恰当地选择辅助检查，才能“事半功倍”，惠及患者。过分依赖仪器设备、化验结果，或不加考虑的“大撒网”式检查，皆不可取。在不不断训练和学习中相信这方面的能力会有所提升。
    5.还需要采用多科、多人、多视角的讨论方式，在横向思维基础上加入他人的横向扩展思维。在病例讨论时，各抒己见，多角度提问，比如外科赵大夫的经验是鉴别腹痛患者，如为持续性、有固定压痛点的腹痛一般提示外科疾病，阵发性、无固定压痛点的腹痛一般提示为内科疾病。
    整个过程一直在思考……通过这次学习，发现了自己的不足，以后工作中，当诊断疾病时，不能先入为主、人云亦云，要在思考上多下功夫。古语云：“业精于勤荒于嬉，行成于思毁于随”，实践与学习结合，培养临床思维。
    新模式学习中，提出问题、解决问题的过程，就是规范临床思维的过程，避免问诊无主次，鉴别诊断思维混乱，体格查体丢三落四。新模式学习重视培养医患交流的技能，只有良好的交流才能获取更真实的信息。无论科技如何发展，辅助检查手段如何高尖,都无法替代医生良好的临床思维。但临床思维并不是先天的，是后天不断努力培养成的。希望通过这样的演练培养我们良好的临床思维。
    备注：临床思维是指运用医学科学、自然科学、人文社会科学和行为科学的知识，以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查，得到第一手资料，结合其他可利用的最佳证据和信息，结合患者的家庭和人文背景，根据患者的症状等多方面信息进行批判性的分析、综合、类比、判断和鉴别诊断，形成诊断、治疗、康复和预防的个性化方案，并予以执行和修正的思维过程和思维活动。