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高血压的社区随访管理日期: 2009-01-22 随访管理的目的
1、有效控制血压，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发生，降低致残率、死亡率。
2、及时评估治疗效果，调整治疗方案，使血压稳定维持在目标水平以下。
3、及时监测血压、其他危险因素以及并存的相关疾病的变化，及时发现病情变化，并及时转院。
使不同情况的高血压患者得到合理、有效的治疗，同时减轻就医负担。
随访管理形式
门诊随访管理 社区医务人员通过接诊患者，结合随访要求进行检查并记录。
社区个体随访管理 社区医务人员通过上门服务进行随访管理并记录。
社区群体随访管理 社区医务人员可通过设立高血压俱乐部等形式或利用各种活动场所（居委会、社区义诊）开展群体随访。
随访管理内容及要求
随访管理内容 （１）血压动态变化情况：指导患者定期测量血压，鼓励并指导患者测量和记录血压，分析和评价近期血压控制情况。（２）健康行为改变情况：针对患者不健康生活方式和危险因素，开展健康指导干预。（３）药物治疗情况：了解药物使用情况及不良反应，评价药物治疗效果，及时调整治疗方案，提高患者治疗依从性。（４）督促患者定期进行相关化验检查：根据管理要求督促患者定期进行相关检查，及时发现靶器官损害与并存疾病，及时转诊。
随访管理要求 高血压患者随访要根据患者危险度分层情况，分别纳入不同管理级别。按各级不同要求进行随访。
管理级别的确定与调整
1、首次评估与确定管理级别 患者因高血压首次在社区卫生服务机构就诊时，根据血压高低、危险因素、靶器官损害及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。
2、年底评估与管理级别的调整 社区卫生服务机构医师（全科医师、责任医师）应每年对分级管理的患者进行年度评估，根据随访记录情况（全年血压记录、危险因素变化）确定新的管理级别。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。
社区医师对管理的患者应进行年度评估、汇总。
3、不定期评估调整管理级别 在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。
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