SOAP书写规范

    S：
    主诉：可以写“发现血压/血糖升高**年”或是“头晕、头痛**年” /“多尿、多饮、多食**年”均可。
    现病史：高血压需要写明患者什么时候发病，发病当时的情况，最高血压，发现途径，在哪个医院发现，诊治经过，目前的血压情况，用药情况，症状。
    糖尿病需要写明发病当时的情况，如血糖情况、症状、体征，诊治经过，目前的血糖水平，有无并发症如：眼部（有无视物模糊）、末梢神经血管（四肢末端麻木疼痛）、肾脏（眼睑及下肢肿）等。
    既往史：现病史中描述过的内容可以不再描述，其他情况需描述疾病名称，病情情况，病史长短。药敏史、烟酒嗜好均需描述。
    家族史：父母、兄弟姐妹的慢病患病情况
    O：
    体格检查：必须填写身高、体重、血压；一般情况、颈部大血管杂音（高血压）、心肺情况，腹部情况，四肢一般情况及神经系统，足背动脉搏动情况（糖尿病）。
    A：
    存在的主要问题：1.鉴别诊断、危险分层.2.肥胖、吸烟、饮酒、活动少、精神压力大等。
    P：
    健康指导：正对上述问题有针对性的写几条：简洁明了。