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并发症

日期: 2009-01-28
    《医疗事故处理办法》第3条“难以避免的并发症”,是指诊疗护理过程中,由一种疾病合并发生另一种疾病,而后一种疾病的发生是医务人员难以预料和防范的,所导致的不良后果,并非医务人员的诊疗护理过失所致,因此不属于医疗事故。
    并发症具有以下两个基本特征:
     1、后一种疾病的发生是由前一种疾病所引起的;
     2、后一种疾病的发生是医务人员难以预料和避免的。
    案例 1
    病员男性,21岁,患先天性心脏病(法鲁氏四联症)入院。在全麻体外循环下行根治术,切除肺动脉分叉处为11×1cm广基钙化结节,加片修补20cm×2的室间隔缺损,流出道以25×40cm的人造血管加宽,电凝止血,4小时后关胸。
    术后安排4人轮换值班,并有一名高年资医师带班,连续严密观察病情变化。术中及术后渗血约1700ml,术后次日晨4时渗血停止,共输血2400ml。术后病员心功能低下,严重低排血量综合征,脉快,血压不稳定,以升压药维持;呼吸功能低下,严重缺氧,对呼吸机有强烈的依赖性。
    第2天15时改行气管切开,呼吸稍有好转;第4天零时50分呼吸机不同步,1时15分发现气管套管气囊漏气,随即予以更换。2时30分呼吸恶化、血压80~90/60mmHg,以后血压继续下降心跳无力,于4时20分抢救无效死亡。家属认为气囊漏气是病员死亡的关键,要求定为医疗事故。
    案例分析:入院前后27天的心电图、心向量、扇扫、造影等检查,具备肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉横跨、右心室肥厚特点的法鲁氏四联症,诊断明确。术前准备周密,无手术禁忌症,术中操作准确,手术成功。术中及术后的处理是得力的,诊断及手术治疗均无过失。法鲁氏四联症肺小动脉病理改变常较严重,侧枝循环丰富,心功能低下,兼有肾小球基底膜增厚等病理改变,这是成为自然死亡率手术死亡率增高的因素。术后表现,凝血机制不好,渗血较多,术后肺功能不佳,对呼吸机有强烈依赖性,呼吸困难出现发绀,呼吸衰竭;术后心功能低下,出现低排血量综合征,周围循环衰竭。这些并发症是病员死亡的原因。
    本案例患者的病情危重,院方极为重视,加强了值班人员,始终严密观察,从发现呼吸机不同步到发现气囊漏气,仅仅25分钟的时间,一经发现在48分钟内更换完毕,在此间使用人工呼吸,维持供氧不中断,并未因此出现乏氧加重的表现。至于气囊漏气是气囊本身的缺陷,在使用前经过检查无异常,使用中出现的漏气是意想不到的。
    本案例在诊断及手术治疗中医务人员无过失,气囊漏气不是死亡的直接原因。由于该病员的病情严重,出现严重的并发症,因心肺功能衰竭导致死亡。因而,不构成医疗事故,属于严重并发症。
    案例 2
    病员女性,25岁,因过期妊娠合并轻度妊娠中毒症入院。由于早期破水产程无进展,为及时挽救婴儿,防止腹腔感染,行腹膜外剖腹产术。术后无感染,切口Ⅰ期愈合,产后12天母婴安全出院。
    产后56天,产妇来门诊检查,自诉下腹痛。经会诊见腹壁切口处右侧稍薄弱,轻度膨出,无明显疝环,考虑轻度切口疝,建议使用腹带压迫,但病员不愿接受。医院决定收住院行修补术。入院后病员不积极配合,手术前一天晚上,擅自离院。此后,病员经常来医院吵闹,声称已丧失劳动能力,是医院拿病人做实验而引起的切口疝造成的,要求追究医务人员的刑事责任,赔偿其一切经济损失,并将原始病历偷走。
    案例分析:该产妇的剖腹产手术指征明确,处理及时无误,否则会引起感染,胎盘老化,胎儿宫内死亡;因早期破水,为避免宫腔羊水流入腹腔,造成腹腔感染,术者选择了腹膜外子宫下段横切口手术是完全正确的。手术经过顺利,母婴安全,产后无感染,切口愈合好,说明手术成功。病员提出横切口是拿她做实验,没有任何根据;在切口部位右侧稍膨出,检查无明显缺损,无疝环,所以属腹壁轻度切口疝,是手术后并发症,无医疗过失和医务人员不负责任。
    切口疝是外科较常见的并发症之一,无论是纵切口或横切口,都可能发生轻度切口疝,这并不影响生活和工作。
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