医疗事故的分级

    新的《医疗事故处理条例》取消了《医疗事故处理办法》中的医疗事故分为“医疗责任事故”和“医疗技术事故”的分类，统称为“医疗事故”。因“医疗事故”的责任和技术很难严格区分。
    医疗事故的分级主要是依据事故所造成的后果，给病员直接造损害的程度来划分，新的《条例》医疗事故定为四级：
    一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
    二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
    三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
    四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
    这样分级将医疗事故内涵扩大了，内容细化了，更便于操作，利于医患双方理解和接受。
    一、级医疗事故
    一级医疗事故，是指直接造成病员死亡、重度残疾的医疗事故。但病员因病情重笃或疾病晚期衰竭濒临死亡，而行为人虽有过失，但属偶合因素者，不能认定为医疗事故。《办法》所指死亡，即心跳、呼吸停止，对光反射消失作为标准。
    案例 1
    病员男性，38岁，诊断颌下淋巴结炎、结核待除外，门诊手术。手术由进修医师施行，取仰卧位，头偏向健侧。在左下颌做长2cm斜切口。包块用刀片锐性分离周围组织，同时用剪刀在切口内剪断周围粘连组织。突然，血液从切口内喷射状涌出。术者急用纱布压迫，钳夹止血未生效。其后，在外科医师帮助下，钳夹结扎止血，立即输液，联系配血。此时，术者认为病员的病情已经稳定，未正确估计出血量，又继续将包块钳夹切除，贯穿结扎。但切口仍继续出血，病员烦躁不安。当术者准备延长切口检查出血情况时，病员突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。尸检发现：
     1、面浅静脉见一2cm长破口；
     2、面动脉距颈外动脉1～2cm处可见2mm长管壁缺损，边缘整齐，为锐器伤；
     3、术中切除的是部分颌下腺，病变之淋巴结完整无损；
     4、尸检中取病变淋巴结病理证实为淋巴结核。
    由案情简介和尸检等情况说明：
     1、本例手术医师在对局部解剖关系未搞清楚的情况下，即盲目上台手术。
     2、由于术者违反了以钝性分离为原则的手术操作规程，在有血管的部位盲目使用锐器（刀、剪）剥离组织，从而误伤了面静脉、面动脉造成术中失血性休克。
     3、止血措施不力。对失血量未能正确判断的情况下，又继续手术，以致加重出血，失去抢救时机。
     4、据材料称，术者系卫生员，专业技术低下，根本不能独立完成这样的手术，术中病员大出血后竟未请示上级医师，无论从医术或是医德方面要求，均不具备完成这样手术的条件。应定为一级医疗事故。
    案例 2
    病员女性，47岁，既往患慢支继发感染、肺心病、慢性心衰，曾4次住院治疗，均好转出院。因咳喘加重，全身浮肿，神志恍惚，四肢抖动急诊住院。确诊为：慢支继发感染、阻塞性肺气肿、肺心病、慢性充血性心衰、早期肺性脑病。入院后给大量抗生素、激素和支气管扩张药物等治疗，病情较前好转。
    某日晨，因病员呼吸极度困难，大便失禁，四肢抽搐，病情严重，住院医师急请主治医师会诊。认为病员当时主要病症是呼吸道感染及支气管痉挛致痰阻塞、呼吸道通气障碍缺氧引起心功能不全、脑缺氧及水肿，治疗意见除应用抗生素外，计划使用双氧水内给氧，改善氧气状况。
    住院医师没有使用过此法，问：“双氧水怎样用法？”主治医师答：“0.3％60ml静脉注射”。住院医师听成是3％双氧水60ml”。主班护士执行医嘱时问：“这些药都是静脉给的吗？”住院医师回答：“对”。护士抄好处方去药房领药。药剂看到3％双氧水60ml静脉注射，便问：“什么病？”护士答：“肺心病”。药剂师想起超声波心电图室曾用过3％双氧水，因此将药发出。
    护士按医瞩把3％双氧水60ml给病员静脉注射，药推完针头尚未拔出，病员突然两眼上翻固定、四肢抖动、呼吸困难、口周紫绀，给人工呼吸、心内注射新三联两次及气管插管，抢救无效死亡。
    根据案情简介：严重肺心病合并肺性脑病，使用双氧水内给氧治疗对提高血氧含量，改善组织器官的缺氧状态，有一定疗效。本例病员死亡的直接原因是由于高出规定浓度10倍（超过常用剂量）之双氧水进入静脉内，造成气栓而死亡。
    此例，医、药两个环节均缺乏严谨的、认真的作风。特别是住院医师，在接受上级医师医嘱时，本来就对此药的概念不清，也不熟悉其用法，但又不详细询问明白就盲目执行，是导致病员死亡的直接原因，该医师应承担直接责任。定为一级医疗事故。
    案例 3
    某医院妇产科值班助产士带领护校实习生值夜班。22时30分，实习护士准备给婴儿配奶，并问助产士怎样配方，奶粉和水的比例怎样掌握？答：“一般配就行了”。实习护士从壁橱最低层的3瓶粉剂中顺手拿出其中已用过的一瓶问助产士：“这是不是葡萄糖？”她连头也未抬、便信口答复：“是！”实习护士便配成“糖水”喂了3名婴儿。次日凌晨1时30分，第一例婴儿出现呼吸衰竭，抢救50分钟无效，于2时20分死亡。
    医务人员讨论，认为婴儿死得突然，诊断不清，以致抢救难以奏效。4时40分，第2例女婴出现面部紫绀，呼吸困难；5分钟后第3例女婴也出现同样症状。立即请来儿科主治医师会诊，考虑是亚硝酸钠中毒，虽经积极抢救，终因中毒较重，两名女婴也相继死亡。
    事后查实，此3瓶粉剂是已存放十几年的亚硝酸钠盐。此药为剧毒药品，本应由专人妥善保管，上锁存放，但竟然在新生儿配奶用的壁橱内存放此剧毒药达十几年，虽曾有数人发现，均未引起重视，足见管理上的严重失职。特别是作为带教老师的助产士，面对实习护士，明知橱内有剧毒药，本应认真负责，谨慎从事，而她却不亲自查对，顺口便答：“是”。以致造成3名婴儿死亡，完全丧失了一个医务人员应有的责任感，是一种失职犯罪行为。助产士应是本案的主要责任者。
    二、二级医疗事故
    二级医疗事故是指“造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的”。
     1、二级甲等医疗事故：植物人；痴呆；昏迷，临床确认不可恢复者。严重智力障碍；双目失明；双目视力小于lm指数，经治疗不可恢复者；缺失一侧眼球；胃、肠或膀胱等永久性造瘘；主要脏器受损，需依赖药物或器械维持功能，临床确认不可恢复者；双手截肢；双上肢功能全废；一足一手截肢或功能全废；双下肢功能全废或严重功能障碍（含双下肢高位截肢、双髋关节强直、双膝关节强直）；双足截肢；大小便失禁，临床确认不可恢复者；截瘫和偏瘫，肌力不足三级者；慢性再生障碍性贫血；二级乙等事故两条及其以上者；其他相当上列情形者。
     2、二级乙等事故：视力、视野较严重损害，丧失部分工作和生活能力；两耳全聋；误摘一侧肾脏；肾脏损害，临床确诊肾功能不全者；偏瘫，肌力三、四级者；脊柱侧变30°以上；脊柱后凸成角30°以上；原有脊柱、躯干或肢体畸形，又严重加重者（除外脊柱结核病灶清除畸形加重的）；双下肢肌萎缩，肌力二级以下，依赖器械也不能维持功能的；一肢截肢或功能全废；未婚或已婚未育男女生殖功能丧失（包括育龄妇女子宫切除，其子女已亡者）；具有三级甲等两条及两条以上者；其他相当上列情形者。
    案例 1
    病员女性，24岁，因腰痛1年，逐渐加重住院。检查：第9、10胸椎明显后凸，拾物试验（＋）。X线片示第9、10胸椎骨质破坏、死骨形成，第9～10胸椎有椎旁脓种，诊断为第9、10胸椎结核。
骨科医师甲作为主刀医师、在全麻下经胸做病灶清除加植骨手术。术中清除病灶时，刮出一黄豆粒大小的白色物，助手和医师乙疑为脊髓，再叫甲细看。但甲没有认真视物就说是“脓苔”（后经病理证实有骨髓组织）。术后病员呈弛缓性截瘫。
此案例属于术者操作过失，以致刮伤脊髓。术者是一名高年资骨科医师，当助手对刮出物提出疑问时，不予重视，亦不认真查看刮出组织的外观，固执己见仍继续施术，使病员永久性截瘫，造成终身残废。应定为二级医疗责任事故。
    案例 2
    病员男性，27岁，右慢性中耳乳突炎急性发作伴浆液性迷路炎，左慢性中耳炎。在全麻下行右耳乳突根治术，由本院麻醉医师带领进修医师施行麻醉。开始顺利，本院医师即离开，由进修医师单独观察。手术开始时，病员因麻醉转浅而有躁动，进修医师未经请示就将乙醚蒸发器开关全部打开约3～4分钟，病员呼吸遂由开始时的深快变为慢弱，血压听不清，才意识到可能是乙醚过量，乃停止手术。找来麻醉负责医师和在场的手术医师一起进行抢救。15分钟后心跳恢复，1小时后出现自主呼吸。组织专门抢救班子继续治疗，5天后反射开始恢复，12天后意识有好转，1个月后有简单的语言能力，2个月后能自己进食并下床活动。但由于脑缺氧时间过长，遗留下了脑缺氧后遗症----痴呆，生活不能自理。
    从上述案例简介说明：该病员发生呼吸心跳停止的直接原因，是在单位时间内吸入过量的乙醚所致。由于进修医师缺乏经验，加深麻醉时亦未请求上级医师，尤其对麻醉意外的发生未能及时认识，病员心跳停止8分钟后才开始复苏，以致耽误了抢救时间，故应对事故负直接责任。但负责带教的麻醉医师麻痹大意擅离岗位，没有尽到指导把关的责任，应对事故负主要责任。
    三、三级医疗事故
    三级医疗事故，是指“造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的”。
    三级甲等医疗事故是指：视力、视野损害但未丧失工作和生活能力；双耳听力明显减退（在60分贝以上）；声带或喉部受损伤，对发音有明显影响的；主要脏器功能有改变（有临床和客观检查指标），但不需要借助药物或器械维持的；食道损伤，吞咽困难；致原正常尿道狭窄，排尿困难；育龄妇女子宫切除；脊柱或躯干畸形，功能有一定程度影响的；主要关节功能受一定影响，但基本可坚持正常生活和工作的；缺失任何一手拇指；除拇指外，其余四指中缺失任何三指以上；缺失任何一手两指及其掌骨；前臂强直；肩关节、腕、膝、踝等任何之一大关节，活动度丧失达50％；肘强直，活动度小于90°或中立位活动度小于10°；其他相当上列情形者。
    三级乙等医疗事故：主要脏器受损后功能有一定改变，有临床症状和客观检查所见的；体腔或组织深部遗留纱布、器械，需重新实施手术的；开错手术病人、手术部位或脏器，造成组织、器官较大创伤的；缺失一足的全部足趾；其他相当上列情形者。
    案例 1
    某产妇，25岁，剖腹产术后3天体温39.5℃，用青霉素治疗无好转。术后6天腹腔穿刺未见异常分泌物。术后9天在下腹部切开约2cm，引流出脓液50ml左右，给红、氯霉素及氢化可的松等治疗，病情好转。但每日下午仍发烧、腹痛。左侧脐旁出现一鹅蛋大包块。经阴道后穹窿及腹部包块中穿刺，诊断为腹腔脓肿。
于术后34天行剖腹探查，发现腹腔有一包块，周围粘连严重，内有纱布一块，并有少量脓液。经清除脓肿包块放置香烟引流，术后3天引流出黄色分泌物，并有气体排出。诊断为：（1）腹腔残留异物感染；（2）肠瘘。转外院治疗，37天痊愈出院。
    据材料称：
    （1）参加第一次手术的有主刀、助手、巡回护士各1人。在即将关腹时，主刀提醒助手“纱布是否点够？”助手回答：“已经点够”。主刀才予关腹。所以，遗留纱布于腹腔，主刀有责任，但助手应负主要责任。
    （2）参加第二次手术者3人，观察者3人，手术过程中发现包块与周围组织广泛粘连、充血水肿严重，即用中弯血管钳钝性分离，操作仔细，分离时间长达3小时。手术过程中一直未发现异常分泌物和气体排出。这证明第二次手术中并未伤及肠管，肠瘘与此次手术无关。本案件，应定为三级医疗事故。
    案例 2
    病员男性，58岁，因间歇性胃痛10余年，8个月前在医院做胃肠钡餐检查，诊断为胃窦炎，治疗效果不显著。半年来因胃痛加重，食欲减退，体重减轻，做胃镜检查。胃镜由甲、乙二人协同操作，甲下镜，乙观察，边进镜，边观察摄片。当镜头穿透食道进入胸腔，已贴着肺表面，观察者没有辨认出来，误认为有特殊病变，以致镜头直插至距门齿40cm处才终止。术后病员自诉剑突下疼痛，且逐渐出现颈下部气肿，术者才考虑可能是胃镜检查致穿孔，即收病员住院。经紧急会诊，确认为食道穿孔并右侧气胸，立即开胸做食道修补术，并进行一系列治疗。术后治愈出院。
    从案情简介和所供材料看，本例的操作者，虽熟知胃镜能引起的并发症及操作注意事项，但是经验有限，对胃镜头已穿破食道，贴进肺脏表面的情况没能辨别出来，直到病员诉痛，才停止胃镜的推进。说明他对镜下食道的形态知道得甚少。客观上纤维胃镜的操作有一定的难度，并有0.09％～2.0％的并发症发生的几率，说明此项检查的技术尚未完全过关。因此，过失造成事项实属该医师乙的技术不佳所致，是主要责任者。本案例应定为三级医疗事故。
    案例 3
    病员男性，52岁，患胆囊炎、胆结石，在连续硬膜外麻醉下行胆囊切除及胆总管取石术。术者甲（进修医师）、第一助手乙（带教医师）、第二助手（实习生）、器械护士丙、巡回护士丁。缝合腹膜前，医师乙三次嘱咐护士清点纱布，丙、丁两护士均报告术者纱布数无误，可以关腹。手术结束后，把病员安全送回病房。数日后病员腹痛、呕吐，于术后第13天晚因粘连性肠梗阻再次手术探查，开腹后发现腹腔留有一条纱布，取出后清洗腹腔关腹。术后病员恢复较好，住院2个月，痊愈出院。
本案例关腹前，医师乙三次催促丙、丁二护士清点物品，但由于二人工作态度不认真，很不负责任地报告“纱布无误”，使纱布遗留在腹腔中，致肠梗阻发生及病员受二次手术之苦护士丙、丁二人实属失职行为，是本例事故的主要责任者。本案例定为三级医疗责任事故。
    四、四级医疗事故
    四级医疗事故是指：“造成患者明显人身损害的其他后果的”。
    关于医疗事故的具体分级标准，国务院卫生行政部门将根据本条例制定。
    以上所列医疗事故分级标准是指各种损伤必须由过失所致，不包括并发症及疾病自然转归所致。同时，所列各项标准仅临床常见或比较常见者，在实际工作中如遇未被包括者，可参照上列标准确定。