社区高血压、糖尿病规范化管理规范
日期: 2009-08-10
高血压的分层管理
根据高血压病人目前的血压水平和危险分层将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和管理强度不同。
强化管理对象：目前血压水平>=140/90和危险分层为高危及很高危的病人
中度管理对象：目前血压水平>=140/90的其他高血压病人
一般管理对象：目前血压水平<140/90的高血压病人
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项目 |
强化管理 |
中度管理 |
一般管理 |
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管理间隔 |
至少一个月一次 |
至少二个月一次 |
至少一年2次 |
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管理方式 |
电话或见面 |
电话或见面 |
电话一次，发放健康教育材料一次 |
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指导非药物治疗 |
每次就诊和/或随访交流 |
每次就诊和/或随访交流 |
每次就诊和/或随访交流 |
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药物治疗随访 |
每次就诊和/或随访交流 |
每次就诊和/或随访交流 |
每次就诊和/或随访交流 |
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血压测量 |
每次就诊 |
每次就诊 |
每次就诊 |
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家庭自测血压 |
鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录 |
鼓励病人至少每周自测血压2-3次并记录 |
鼓励病人至少每周自测血压并记录 |
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尿常规 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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血脂四项 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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空腹血糖 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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肌酐、尿素氮 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
糖尿病危险度评级，管理分层标准
根据糖尿病患者目前血糖控制情况将管理的人群分为三层，每层病人的管理方法和强度不同。
1、血糖控制不佳组：包括血糖控制较差的患者，指根据 《 糖尿病血糖控制目标 》 （亚洲一太平洋地区 2 型糖尿病政策组），全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理。
2、血糖控制良好组：包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据 《 糖尿病患者血糖控制目标 》 ，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每 3 个月进行一次随访管理。
3、糖尿病前期组：包括糖耐量减低（IGT）和空腹血糖减损（ IFG ）的患者，每 1 年进行一次随访管理。
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项目 |
血糖控制不佳组 |
血糖控制良好组 |
糖尿病前期组 |
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管理间隔 |
至少一个月一次 |
至少3个月一次 |
至少一年1次 |
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管理方式 |
电话或见面 |
电话或见面 |
电话或见面，发放健康教育材料 |
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指导非药物治疗 |
每次就诊和/或随访交流 |
每次就诊和/或随访交流 |
每次就诊和/或随访交流 |
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药物治疗随访 |
每次就诊和/或随访交流 |
每次就诊和/或随访交流 |
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糖化血红蛋白 |
每3个月检测一次 |
每3-6个月检测一次 |
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家庭自测血糖 |
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眼底检查 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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微量白蛋白尿 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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尿常规 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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血脂四项 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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肌酐、尿素氮 |
1次/12个月 |
1次/12个月 |
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