慢性病规范化管理系列培训（二）

    5月底中心重点对首次书写的SOAP、09年年度评估、随访表（09年/10年）进行检查。完成要求按照规范化管理书写。
    新强调几点：
    1、管理不满1年的病例，新病例需写半年评估，满一年后应写全年评估，以SOAP形式书写。
    管理已满1年的病例，需写全年评估，以SOAP形式书写。
    注：无论半年评估、全年评估均不能代替一次病程记录。
    2、以病情平稳的慢性患者，3个月一写随访为例。
    S（主诉、病史） 
    主诉为3月随访时应书写3个月内的主诉的症状变化，病史（既往史）只需在首次SOAP及年度评估时书写，不用月月重复。
    O（查体、辅助检查）
    查体为3月随访时应书写3个月内的查体情况（糖尿病最好描述下足背动脉情况），辅助检查按随访要求进行登记。
    A（初步诊断、全面评价）
    诊断每次都要书写，不能省略，主要以慢病诊断为主，（注意书写规范：1、2型糖尿病，高血压病1、2、3级，低危、中危、高危、很高危），类似“慢性支气管炎、骨关节病”这类诊断，不用每次重复。
    全面评价为3月随访时应书写3个月内的患者的慢性病管理的评价，管理级别有变动应在此写出。
    P（处理计划）
    为患者制定处理计划，尽量突出个性化，但不必写很多，简短的5条左右为佳。
    3、书写的SOAP随访，每次与每次之间不能空行。（注意检查首次SOAP与第二次随访之间是否空行）。