慢病档案书写中存在的主要问题及注意事项（6月份）

    6月初，中心就慢病档案书写质量进行自查和互查，并于6月11日下午对各站进行督查。慢病管理小组对慢病档案书写中存在的问题，以及大家的建议进行了总结，并提出整改意见。
    一、首次病程：
    以高血压为主的档案书写存在的错误较多，例如：
     1、没有认真分析高血压病分级；
     2、没有认真分析其相应高危因素再定危险分层；
     3、没有通过上述分析再确定高血压患者的管理级别。
    二、半年或年终总结：
     1、S中没描述病史（既往史），应描述高血压或2型糖尿病病史多少年；
     2、A中没分析管理级别。无论高血压、糖尿病都应再次分析管理级别。
    三、表格中的查体没填完全，例：四肢腱反射、音叉振动觉、尼龙丝感觉等。
    四、糖尿病的随访表中“测血糖间隔”最长不能超过两周。
    五、化验单要逐步填写完全，目前未写的至少在8月份之前填写，化验数值需写在SOAP的O中，并且与表格前后一致。
    六、SOAP病程中的血压、血糖、心率等，应与相应月份的表格数值保持一致。
    七、诊断书写规范：高血压3级（很高危组），不能写“极高危组”。
    八、患者的A中评价，P中指导，尽量写得个性化，尽量避免内容模板化。
    九、病例书写规范、字迹清晰，不能超出表格。
    十、2010年，所有的SOAP随访必须有药物治疗，也可写“药物治疗同前”。
    十一、2010年，所有糖尿病档案的SOAP随访必须有体重，尽量写在O里，也可写在S里。
    各站及中心医护人员对慢病管理有哪些建议、意见，可随时拨打中心二楼医办室电话，咨询东大夫或孙大夫。

                                                                   慢病管理小组
                                                                   2010年6月11日