慢病电子病历管理规范

    1、个人基本信息、家庭基本信息填写完整。
    除个人基本信息中的“工作单位、参加工作时间、联系人姓名、email”和家庭基本信息中的“上网方式”暂不要求必须填写外，其他项目均不能为空。
    2、个人健康档案：除“定点医疗单位、其他、父母亲及配偶姓名、死亡标志、灰色无法填写的内容”外均不能为空。注意：“档案存放地、人群分类，个人主要问题” 栏。
    3、高血压病管理
    （1）高血压档案：不能落项，注意高血压确诊时间及临床诊断时间。
    （2）高血压评估：除“高敏C反应蛋白、尿肌酐”外全部都要填写，注意“非药物干预、评估时间、辅助检查的间隔时间”不要漏。
    （3）高血压随访：首页不能落项，注意“目标值”不能为空，不吸烟、不饮酒者吸烟饮酒量计及目标值均填“0”。药物治疗（未服药除外）、中医辨体、健康教育不能为空。
    4、糖尿病管理：
    （1）糖尿病档案：不能落项，注意“症状、足背动脉、并发症”栏。
    （2）糖尿病评估：辅助检查按管理规范要求填写，不能使用电脑默认的间隔时间，注意“非药物干预、评估时间”。
    （3）糖尿病随访：除“肌酐清除率、其他栏”外不能落项，“眼底、心电图“等不是需要每3个月查一次的项目填写上次的结果或不填写。
    5、新建的患者首次SAOP在门诊系统中完成。
    6、患者的服药情况需要与患者门诊系统中所开药物相符，实时更新。
    7、以上所有填写项目横向及纵向不能出现逻辑错误，血压值轻易不要填写奇数。
    8、中心每位医生（包括中医）管理10名慢病患者，2011年10月以后每位医生每2个月增加1名新的患者，新来的医生每月新建2名慢病患者管理，达到达到10名患者后每2个月增加1名患者。卫生站每站目前管理不少于50名慢病患者，2011年10月以后每个站每月增加1名新管理患者。
注：以上“注意”的内容为前期检查中发现大家容易漏填的项目，以上“慢病患者”特指糖尿病、高血压患者，新建的患者中糖尿病患者比例不低于50%。
    特别强调：不是只填写红字标示的内容，请按要求详细填写。
    更详细的管理规范见《北京市朝阳区社区慢性病管理手册》2011年修订版。

    本标准自2011.11起实行。