中医电子病历模板维护计划

                                                                                ----中医科
    为进一步提高中医门诊病历质量，降低医疗风险，从即日起中心中医科对系统内现存129个中医病历模板进行维护，维护工作主要由浅入深分三步进行：
    一、工作主要内容：
    第一步：完善现有中医病历模板中“健康指导”提示随诊内容，所有中医病历模板都应在《健康指导》一栏中增加“不适随诊，必要时上级医院就诊” 。
    第二步：完善中医病历模板中现病史、查体、既往史、辅助检查内容。
     1、现病史部分：
   （1）某些模板现病史部分症状描述过于简单，医生在开中草药处方时需花费较多时间在线书写病历。针对这一情况，应依据教科书将相关疾病症状以电子文件形式进行整理、编号。中医科开会讨论通过后方可进行正式维护。
   （2）在现病史中注意增加“无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，无心悸气短乏力）”等类似内容。尤其是对适宜采用针灸理疗按摩的疾病模板更要注意。注意有无二便正常（防范消化道出血风险）。
   （3）中医妇科病历模板中注意增加：有/无生育要求。对于孕龄妇女在开具中成药、理疗、针灸、按摩等项目时都要特别注意这一项。
     2、查体部分：
   （1）查体内容过于简单的，应加以完善。可参照“神清语利，咽部无红肿，扁桃体无/I/II/III度肿大，表面未见脓点及脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，麦氏点压痛（-），墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
   （2）查体内容过于繁赘的，可从临床实际工作出发，进行有必要的删减，将较有意义的查体内容保留。
     3、既往史部分：
   （1）注意增加“否认肿瘤病史”，尤其是对某些适宜理疗的疾病。如痹症、颈椎病、腰椎间盘突出症、腰肌劳损、骨关节病等。
   （2）注意有无“否认药敏史”及“家族史无特殊记载”。
     4、辅助检查部分：
   （1）感冒疾病注意增加血常规内容。
   （2）在心悸、胸痹、眩晕、头痛、痹症、骨关节病等老年易患疾病模板中增加“建议患者做心电图检查，患者拒绝”。
   （举例案例：南方某三级医院主任医师为某老年患者针灸，在留针过程中患者突然死亡，后诊断为心性猝死。最终裁定因为该医师在针灸前未为患者做心电图，或者曾经建议患者做，患者拒绝但病历上未曾体现，因此被裁定为医疗事故。该医师被停职，吊销医师执照。）
     5、健康指导部分：高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病四大慢病对应的中医模板，在健康指导栏内，补充中医药健康指导，如某某穴位按摩等，以满足社管中心对于慢性病社区中医健康管理的检查。
    第三步：增加新模板。
     1、完善中医妇科模板。
     2、针对某些疾病辩证分型不全的情况，进行补充。
    二、计划进度：
    第一步：计划在2012年4月27日（下周三）17:00之前完成。
    第二步：计划在2012年6月15日之前完成。
    第三步：计划在2012年7月15日之前完成。
    三、负责维护人员名单及对应模板编号：
    殷振华118~140    查小燕 141~160   郭丹丹 161~180   曹丽双181~200
    徐  云201~220    程  婷 221~247   李  东 中医科目录下1~9
    四、注意事项：
     1、所有维护人员在维护过程中，需以严肃和高度责任心来进行此项工作。
     2、每名医师将资料整理成电子文件后，应由高年资医师检查后上交中医科姜大夫，邮箱地址doctor_jc@163.com。
     3、除第一项工作外，其余内容均需讨论通过后，方可进行统一维护。
     4、病历维护结束，认真检查后，必须按“保存”键才能结束。
    如有疑问，请咨询中医科姜大夫。多谢合作！