中医病历书写规范及检查说明

中医病历书写规范（试行）

一、一般项目：
    就诊日期、科别、患者信息，齐全准确，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
二、主诉：
    患者就诊时的主要症状及持续时间，主诉原则在20字以内。
三、现病史：
    要求围绕主诉，简要记录患者本次疾病的发生、演变、伴随症状、诊治情况。要求使用标准医学术语，内容书写规范、准确。复诊病历应简要书写上次治疗后的病情变化。
四、既往史：
    记录与本病有关的各系统疾患，过敏史，个人史，婚育月经史。
五、中医四诊要求记录舌苔、脉象。
六、体格检查：
    要记录主要体格检查结果，内容应全面、真实、准确，医学术语使用规范，条理清楚，不遗漏诊断疾病的阳性体征和与鉴别诊断有关的阴性体征。（血压要求写偶数，有感染病情的要求记录体温）。
七、辅助检查：
    重要检查化验结果应记入病历，使用抗生素应有血常规报告。患者拒绝检查也应记录。
八、健康指导：
    应填写与第一诊断有关的中医指导（高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等疾病是检查重点）。疾病预后及转归要告知患者，必要时要求其签字。
九、诊断：
    要求规范、准确、完整。中医病历至少要有一个中医诊断，要求填写辩证分型。所有诊断需有据可依。
十、处置：
    要求用药及诊疗应与病历中记载病情相符。
十一、医师签名。
    请中心及卫生站参照执行，如有不足欢迎指出；联系人：姜大夫。

                                    中医病历检查说明（中心）

一、检查范围：在中心中医科路径进入并书写的所有病历。（单纯开西药的患者，应挂全科号，在全科就诊）。
二、检查重点：
 1、开中草药及中成药的病历中，是否有中医诊断（至少一个），并填写相应的辩证分型。
 2、第一诊断要与主诉相一致
 3、病历中是否记载了与第一诊断相关的舌象和脉象。
 4、用药有无依据：中成药及草药方，病历中要有与用药相关的病情记录。
三、病历检查各级分工及流程
 1、三级检查：即为医生自查，请各位医生在没有患者的时候，根据以上检查重点，检查自己的病历是否存在问题，及时修改。
 2、二级检查：每天上午11：00～12：00，15：00～16：00，二级负责人（依据病历检查排班表）负责检查中医科当天的所有病历，发现问题，记录在册，通知各医生修改或告知一级负责人。
 3、一级普查：每天16：00～17：00，一级负责人（目前为李东大夫）检查中医科所有病历，如仍有不合格病历，要及时通知相关医生并修改，确保当天所有病历均为合格病历。
 4、注意事项：请各位医生各负其责，齐心协力，认真执行。
    备注：此检查仅供中心执行，卫生站可借鉴及参考。