《医保日常管理工作考核》标准
日期: 2009-02-11
为加强对定点医疗机构日常管理，准确了解、掌握定点医疗机构日常医疗保险管理工作情况，2003年，我们制定了日常考核办法，明确门诊、住院等各方面考核指标及评分标准，保证每张申报处方、每份申报病历都有一个准确得分，以得分作为衡量定点医疗机构管理的标准。
北京市基本医疗保险定点医疗机构日常考核评分表
年 月
定点医疗机构名称：ZZZ医院
项 目 评分标准 得 分 备注
门 诊 1、处方书写问题 1-2分/张
2、票据、清单问题 2分/张
3、收费问题 10分/项
门诊特殊病、住院 1、费用结算问题 3分/次
2、药品、检查、治疗问题 2分/项
3、收费问题 10分/项
4、拒付费用 1分/100元
举报 1、被举报有违规行为并核实 10—20分/次
2、同一年度内同类问题被再次举报并核实 20—40分/次
其他 1、未及时上报《月报表》或报表项目不全 3分/月
2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，
定点医疗机构未能及时提供病历 2分/份
3、遗失定点医疗机构资格证书 5分/次
4、对日常检查未积极配合 5分/次
总计
负责人签字：
一、门诊
1、处方书写问题，1分/张
（1）无诊断或诊断与用药不符；
（2）未注明服法及用量；
（3）超量用药；
（4）医疗保险专用处方开具目录外药品、非报销适应症用药及超医疗机构级别用药。
2、票据、清单问题，2分/张
（1）未提供药品费用清单（一级及以下定点医疗机构处方上无逐一划价）；
（2）药品费用清单未注明报销类别（二、三级定点医疗机构）；
（3）收据或检查、治疗清单不符合北京市医保管理中心京医保发[2003]13号文件有关规定。
3、收费问题，10分/项
（1）检查、治疗多收费或违反物价规定；
（2）实际应用项目与收费项目不符。
二、门诊特殊病、住院
1、费用结算问题（由于上一家定点医疗机构未及时结算、未填写《北京市医疗保险手册》造成的结算错误，由上一家定点医疗机构承担责任），3分/次：
（1）结算错误；
（2）结算清单不符合医疗保险规定，如有缺项、无定点医疗机构盖章等。
2、药品、检查、治疗问题，2分/项：
（1）不符合医疗保险规定的检查、治疗、用药；
（2）使用自费项目无自费协议；
（3）出院带药超量。
3、收费问题，10分/项：
（1）多收费或违反物价规定（须附实例）；
（2）申报费用与实际应用项目不符。
4、拒付费用，每100元计1分。
三、举报
1、被举报有违规行为并核实（须附调查报告）的，视情节严重程度，酌情记10---20分/例；
2、同一年度内同类问题被再次举报并核实（须附调查报告），视情节严重程度，酌情记20---40分/例（即在“被举报有违规行为并核实”栏先记10—20分分，再在本项中记20---40分）。
四、其他
1、未及时上报《北京市基本医疗保险定点医疗机构月报表》或报表项目不全，3分/月；
2、医疗保险经办机构调阅病历审核过程中，定点医疗机构未能及时提供病历，2分/份；
3、遗失定点医疗机构资格证书，5分/次；
4、对日常检查未积极配合，5分/次。
