医保协议管理

    协议制定
    市医保中心根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函[2000]3号）精神制定协议文本
    市医保中心根据劳动和社会保障部办公厅《关于完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构协议管理的通知》（劳社厅函[2003]258号）精神，结合本市基本医疗保险管理及定点医疗机构协议执行情况，每年对协议内容进行修订
    协议种类
    与非营利性定点医疗机构签订《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》；
    与营利性定点医疗机构签订《北京市基本医疗保险营利性定点医疗机构服务协议书》；
    根据定点医疗机构的特殊情况，签订个性化协议；
    根据北京市劳动和社会保障局《关于印发<北京市基本医疗保险定点医疗机构分级分类管理办法>的通知》（京劳社医保发[2006]107号）的有关规定，与A类定点医疗机构签订补充协议；
    区、县医疗保险经办机构在不违反基本医疗保险规定及市医保中心制定的协议条款的情况下，可根据辖区内具体情况，制定本辖区定点医疗机构服务补充协议，报市医保中心备案后，与辖区内定点医疗机构协商签订。
    《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》
    第一章   总  则
    第二章  就医管理
    第三章  诊疗项目及服务设施范围管理
    第四章  药品管理
    第五章  信息管理
    第六章  费用指标
    第七章  费用给付
    第八章  协议的签订和终止
    第九章  违约责任
    第十章  争议处理
    第十一章 附  则

    第一章   总  则
    第一条  甲乙双方应认真贯彻北京市人民政府颁布的《北京市基本医疗保险规定》和相关配套文件以及国家相关法律、法规，严格执行本协议各项条款。
    第二条 甲乙双方均有教育、督促医疗保险经办机构工作人员、参保人员和定点医疗机构工作人员自觉遵守医疗保险各项规定的义务；甲乙双方有权向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员违反基本医疗保险规定的行为。
    第三条 甲方委托各区、县医疗保险经办机构对辖区内定点医疗机构实施管理。乙方应积极配合各级医疗保险经办机构对本单位执行基本医疗保险规定和履行本协议情况的监督检查，并向甲方提供所需的检查资料。
    第四条 甲方及各区、县医疗保险经办机构工作人员到乙方检查时，应主动出示工作证或相关证明。
    第五条 甲方应及时向乙方通报基本医疗保险有关规定及操作规程的变化情况，提供与乙方有关的参保人员信息及相关资料，做好医疗保险的服务工作。
    第六条 参保人员向各级医疗保险经办机构投诉乙方违反基本医疗保险规定等方面问题的，甲方和各区、县医疗保险经办机构要认真调查核实，或根据工作职能及时向有关部门移交。
    第七条 乙方依据国家有关法律、法规及本协议为参保人员提供基本医疗服务，加强内部管理，制定符合基本医疗保险政策法规的相应管理制度，为参保人员就医提供方便。乙方必须安排一名院级领导负责医疗保险工作，建立医疗保险管理机构，配备专（兼）职管理人员（二级及以上定点医疗机构必须设专职人员），与医疗保险经办机构共同做好基本医疗保险管理工作。
乙方要每半年自查一次本单位医疗保险管理制度和协议的执行情况、基本医疗保险服务情况等，并根据检查结果制定下一步工作计划，有书面材料备查。
    第八条 本协议签订后，乙方应在本单位显要位置悬挂甲方颁发的基本医疗保险定点医疗机构标牌，设置“基本医疗保险政策宣传栏”、“基本医疗保险投诉箱”[营利性定点医疗机构增加：“电子触摸屏”，电子触摸屏要将本院医疗收费项目及价格全部显示] ，并将基本医疗保险就诊须知、基本医疗保险的主要政策规定和本协议的重点内容向参保人员公布，受理参保人员对本单位基本医疗保险服务的投诉。
    第九条 乙方负责所属定点社区卫生服务站的医疗保险管理及业务指导。已定点的社区卫生服务中心（站）必须使用社区统一的医疗保险专用处方（以下简称医保处方）和有社区标识的符合财政等有关部门规定并用计算机打印的收费凭证，出具的收费凭证要加盖标有本中心（站）名称的印章，不能使用上级定点医疗机构的收费章。要做好门诊病人的就医登记，对建立双向转诊关系的上级定点医疗机构的化验单据、功能检查结果等检查数据要实行共享。
    定点社区卫生服务站至少要有一名全科医师，能够按社区卫生服务站要求完成六位一体功能，严格执行卫生行政部门制定的家庭病床建床标准。医用材料及药品由上级中心统一配送，不得单独进药及医用材料。定点社区卫生服务站不得有对外承包或合作科室。社区卫生服务站发生违反医疗保险政策规定的行为，要追究上级定点医疗机构的责任。
    乙方工作人员要相对稳定，专职医务人员要在80%以上，临时聘用人员要有《聘用合同书》。医务人员必须同时具备《专业技术职务任职资格证书》、 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》， 《医（护）师资格证书》和《医（护）师执业证书》必须经行医所在地卫生行政部门注册。
    第十条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，不断提高医疗服务质量，为参保人员服务。
    第二章  就医管理
    第十一条  乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别。应认真审查《北京市医疗保险手册》，发现就诊者与所持《北京市医疗保险手册》身份不符时应按自费病人结算；对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。
    第十二条 乙方应按甲方规定使用印有本单位名称的医保处方和有关表单。乙方必须使用符合财政等有关部门规定（营利性定点医疗机构为：税务部门监制）并用计算机打印的门诊和住院票据，医保处方要专管专用，不得在其他医疗机构使用，不得开具目录外药品。乙方未按规定使用医保处方及票据所发生的门诊费用，甲方不予支付，由此产生的医疗费用纠纷由乙方负责解决。
    第十三条 参保人员在乙方就诊时，乙方应严格执行明码标价有关规定，主动为门（急）诊参保人员提供计算机打印的印有本单位名称的检查、治疗、药品收费明细单，并标明项目名称、规格、计量单位、数量、单价金额、是否个人部分负担等；为住院参保病人提供“北京市医疗保险住院费用结算单”、“      医院住院费用清单”。
    第十四条 乙方应为参保人员建立门诊特殊病和住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；门诊处方和住院病历的保管按卫生行政部门要求执行；门诊特殊病处方和病历至少应保存2年。
    第十五条  急诊留观参保人员因病情需要收治住院，但因床位紧张不能在7天内收入院的，乙方应为参保人员积极办理转诊手续并书面告知参保人员有关医疗保险的规定，同时将书面通知留存备案。由于未书面告知而发生的费用纠纷，定点医疗机构负责解决。
    第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续。
    第十七条 乙方应保证为在本单位就医的参保人员提供符合基本医疗保险服务范围和标准的住院床位，超出基本医疗保险规定的住院床位费，超出部分甲方不予支付。
    第十八条 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，出院带药原则上不得超过7日量，行动不便的可开2周量。故意拖延住院时间所增加的医疗费用甲方不予支付。参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院次日起，按自费病人处理，所发生的费用甲方不予支付。
    第十九条 乙方不得以任何理由让住院病人到门诊交纳医疗费用。
    第二十条 乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担全部或部分费用时，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。由于未签自费协议而发生费用纠纷的，乙方负责解决（营利性定点医疗机构为：乙方应承担全部自费费用）。
    第二十一条 乙方经卫生行政部门批准在其他定点医疗机构开展外借病床的，应按照医疗保险有关规定申报审批。
    第二十二条 乙方属于定点专科医疗机构的，应遵循“专病专治”原则，充分发挥专科特色。乙方属于定点中医医疗机构的，应充分发挥祖国传统医学特色，保证住院中医治疗率不低于70%。
    第三章  诊疗项目及服务设施范围管理
    第二十三条 乙方应严格执行北京市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围的有关规定，按规定的项目和标准收费（营利性定点医疗机构为：按照《北京市医疗服务统一收费标准》等物价管理部门的规定收费） 。未经甲方审批同意，乙方擅自纳入支付范围的诊疗项目和服务设施所发生的医疗费用，甲方不予支付。
    第二十四条 乙方应充分利用参保人员在其他同级或上级定点医疗机构所做检查结果，避免重复检查。
    第二十五条 参保人员住院期间因病情需要，由乙方同意在其他定点医疗机构检查治疗的费用（ 基本医疗保险目录内的项目），均应由乙方垫付，作为当次住院费用向甲方申请结算。
    第四章  药品管理
    第二十六条 甲、乙双方应严格执行北京市基本医疗保险药品及医院制剂目录的有关规定，不符合规定的医疗费用，甲方不予支付。
    第二十七条 参保人员在门诊就医时，乙方应按照急性疾病不超过3天量，慢性疾病不超过7天量，行动不便的不超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。
    第二十八条 参保人员要求到定点零售药店外购药品时，乙方不得以任何理由阻拦，要按规定为参保人员提供一式两份的外购处方。外购处方应使用汉字，字迹工整，书写规范，有医师签名并加盖刻有乙方单位名称的外配专用章，以备核查。
    第二十九条 乙方应认真执行卫生部门关于医疗机构药品集中招标采购的有关规定，从实际出发，制定药品采购方式和采购范围，确保基本医疗保险用药安全有效。
    第三十条 乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、在药品集中采购中中标或成交的品种。
    第三十一条 北京市基本医疗保险药品及医院制剂备药品种，甲方要求乙方中三级定点医疗机构不低于75%、二级定点医疗机构不低于80%、一级及以下定点医疗机构不低于85%。
    第五章  信息管理
    第三十二条 甲方负责向乙方提供医疗保险信息系统的业务需求和对相关人员的培训。乙方应按规定满足医疗保险信息系统建设对定点医疗机构软硬件的要求，使用通过甲方技术认证和业务认证的软件进行医疗保险费用结算，并做好数据接口转换和住院及门（急）诊医疗费用数据上传工作；应设专人负责设备的保养和维护，按甲方要求进行基本医疗保险诊疗项目、服务设施和药品库的维护。二级及以上定点医疗机构病案编目人员应具备中国医院学会病案专业委员会授予的国际疾病分类ICD-10技能认证资格证书。
    第三十三条 乙方应明确本单位基本医疗保险信息系统管理责任人。医疗保险软件操作人员必须熟悉具体操作业务，能够及时准确的为参保人员结算医疗费用。   
    第三十四条 乙方必须按甲方要求将医疗保险病人数据及时传送，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。乙方对医疗保险病人的数据应保存一年以上。
    第三十五条 乙方必须在每个季度的第一个月将上个季度参保病人病案信息上传。
    第六章  费用指标
    第三十六条 乙方应完成甲方和区、县医疗保险经办机构下达的住院次均费用增长率、自费比例等医疗费用控制指标。乙方应保证医疗质量，降低重复住院率、住院日均费用、平均住院日、药品费用占医疗费用比例等指标。
    第三十七条 乙方的医疗费用指标完成情况纳入年终考评，甲方对各项医疗费用指标控制较好的乙方给予表彰奖励。
    第三十八条 甲乙双方应严格执行《北京市基本医疗保险费用结算管理办法》等有关规定。
乙方应在住院参保人员出院之日起3个工作日内完成住院医疗费用的结算工作，20个工作日之内将医疗费用结算信息上传并将纸介材料报送医疗保险经办机构；乙方因特殊情况需缓期申报医疗费用，应按照医疗保险有关规定申报审批。甲方应在收到定点医疗机构医疗费用结算申请有关材料后15个工作日内进行审核，对符合规定的医疗费用予以支付；对上传数据费用金额与报销凭证费用金额不符及不符合医疗保险政策规定的医疗费用，甲方不予支付；遇特殊情况需进一步调查的，可暂缓支付，但最长不得超过30个工作日。
    第七章  费用给付
    第三十九条 乙方应按规定及时、准确、完整地申报参保人员住院医疗费用并提供相关资料。
    第四十条 乙方负责收取应由参保人员个人负担的医疗费用，并按有关规定提供相关票据（营利性定点医疗机构为：税务部门监制的发票）。
    第四十一条 甲方有权随机抽查乙方门诊处方（含外配处方）和住院病历。
    第四十二条 对乙方申请结算的医疗费用，甲方如需要查看病历及有关资料、询问当事人等，乙方应予以配合。甲方检查病历，需提前3日通知乙方。乙方要提供甲方所需要的基本医疗保险费用相关资料（包括完整的病历、处方，费用明细单，药品、检查治疗、医用材料价格单等）。甲方在审核乙方申报的医疗费用时，发现乙方提供的医疗费用相关资料不齐全，或甲方检查病历后乙方补充的单据、记录等所涉及的医疗费用，甲方不予支付。乙方30个工作日内连续两次无故不提供原始病历及审核所需的相关材料，甲方不予支付相关费用。
    第四十三条 乙方违反医疗保险规定或因自身三个目录库维护问题引起的不合理医疗收费，应由乙方承担相应责任，甲方不予支付相关医疗费用。
    第四十四条  协议执行期间，乙方的机构名称、地址（包括一院多址）、法定代表人等发生变更时，应按医疗保险有关规定及时办理变更手续，乙方未及时办理变更手续发生医疗费用纠纷的，由乙方承担责任。
    第四十五条 参保人员在乙方就诊发生医疗纠纷，经鉴定属医疗事故的，发生医疗事故当次住院费用不予支付；已支付的医疗费用应根据有关规定予以追回。出院后由于医疗事故引起的并发症及后遗症所发生的医疗费用甲方不予支付。
    第四十六条  甲方对有关疾病或手术病种实行单病种、定额等方式付费的，乙方应严格按政策规定执行。
    第四十七条  对于基金已经支付，后被发现违反基本医疗保险规定的医疗保险费用甲方有权予以追回。
    第八章  协议的签订和终止
    第四十八条 本协议有效期自       年   月   日至      年   月     日。
    第四十九条 协议期满前1个月内，乙方年审合格，愿意继续承担基本医疗保险任务的，可向所在区、县劳动保障部门提出申请，经确认后，甲乙双方可以续签本协议。
    第五十条   协议执行期间，国家和本市法律、法规、规章及有关规定发生调整时，甲乙双方按照新规定协商更改本协议，如双方协商不一致时，可终止协议。
    第五十一条  甲乙双方续签协议时，乙方出现以下情况之一的，甲方可暂缓签订协议，暂缓签订协议时间为三至六个月。
    1、《北京市基本医疗保险定点医疗机构资格证书》年检不合格的；
    2、《医疗机构执业许可证》有关项目发生变更，未及时按照医疗保险有关规定申报变更的；
    3、定点医疗机构第一名称与公章名称不符的；
    4、定点医疗机构暂时歇业、停业、停诊的；
    5、违反本协议条款约定的。
    第五十二条 乙方出现以下情况之一，甲方可终止协议。
    1、卫生行政部门注销其医疗机构资格的；
    2、《医疗机构执业许可证》失效的；
    3、不能承担基本医疗保险任务的。
    第五十三条 乙方在无法承担基本医疗保险任务的时候，可以向甲方提出终止协议。
    第五十四条 乙方出现以下情况之一，甲方可解除协议，解除协议后，两年内不再签订协议。
    1、被劳动保障行政部门取消基本医疗保险定点资格的；
    2、被卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》的；
    3、严重违反卫生、药品、物价等管理规定造成恶劣影响的；
    4、严重违反协议条款约定或被劳动保障行政部门给予通报批评、黄牌警示等处理的定点医疗机构，整改措施不力或屡教不改的。
    第五十五条 乙方被暂缓签订协议以及终止或解除协议期间，参保人员在乙方发生的医疗费用，甲方不予支付。
    第九章  违约责任
    第五十六条 乙方在医疗服务过程中，违反本市基本医疗保险有关规定，经甲方核实，有下列行为之一的，根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示，并限期整改、追回违纪金额、拒付相关费用，情节严重的解除协议，并提请相关部门进行处理：
以不正当手段多报冒领、弄虚作假，如串通参保人员，篡改处方、病历，修改单据以及作假病历、挂名住院、将不符合住院标准的参保人员进行住院治疗等骗取基本医疗保险基金行为的；
    违反医保处方的使用规定，如开自费药、超量用药、重复用药、超适应症范围用药等，造成医疗保险基金损失的；
检查、治疗、用药等与病情、诊断不符或提供过度服务的；
    违反物价政策及北京市医疗服务收费标准的；
    销售和使用假药、劣药、期效外药品的；
    故意隐瞒事实或阻挠甲方日常检查和管理工作的；
    将本单位医保处方和收费票据、印章在非定点医疗机构使用，或使用其他定点医疗机构医保处方和收费票据、印章的；
    存在非法行医行为的；
    违反临床出、入院标准，分解服务次数，加重参保人员自费负担，影响住院费用数据准确性的；
    未完成本协议第36条规定的费用控制指标的；
    其他不符合北京市基本医疗保险政策规定的。
    第十章  争议处理
    第五十七条 本协议执行过程中，对于甲方拒付乙方所发生医疗费用出现争议时，甲乙双方应协商解决；不能达成一致的，可提请北京市医疗保险医疗费用咨询委员会进行复审；对复审结果不服的，可于收到复审结果60日内依法向市劳动保障行政部门申请行政复议或向人民法院提起行政诉讼。
    第十一章  附  则
    第五十八条 乙方承担了工伤、失业、生育保险医疗任务的，要严格按照工伤、失业、生育保险的有关规定执行。
    乙方为公费医疗享受人员、参加医疗费用统筹管理的离休干部提供医疗服务时，应严格执行本协议有关规定。
    第五十九条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，可以签订专项补充协议或采取换文形式进行补充，其效力与本协议相同。
    第六十条 各区、县医疗保险经办机构可根据辖区内具体情况，在不违反基本医疗保险规定及本协议条款的情况下，制定本辖区定点医疗机构服务补充协议，报甲方备案后，与辖区内定点医疗机构协商签订。
    第六十一条 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，区、县医疗保险经办机构留存一份，具有同等效力。