09 年朝阳区医保定点医疗机构补充服务协议（中心）

    为保障广大参保人员享受基本医疗服务，加强辖区定点医疗机构管理，规范医疗行为，根据 《 北京市基本医疗保险规定 》 （北京市人民政府令第 158 号）和相关配套文件的有关规定，在《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书 》 的基础上，结合辖区定点医疗机构的实际情况，制定 《 朝阳区基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议书 》 。经甲乙双方自愿协商，签订本协议。
                                              第一章 综合管理
    第一条 乙方应加强对本院各科室及所属社区卫生服务机构的管理，非定点社区卫生服务机构及本院其他性质的科室或机构不得使用医疗保险专用票据，不属于基本医疗保险范围内的自费项目及自费科室所发生的医疗费用在收据中应明确自费标识，如有违反，一经查实，甲方根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示，并限期整改、追回违纪金额、拒付相关费用，情节严重的解除协议，并提请相关部门进行处理。
    第二条 甲方有权对乙方的医疗行为进行监督检查，乙方有责任向甲方提供所需的检查资料，如：完整的病历、处方、检查治疗单据、费用清单、信息系统数据等。
    第三条 乙方在医疗服务过程中应严格执行北京市基本医疗保险相关规定。乙方如有下述情节，根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示、追回违纪金额、拒付相关费用，情节严重的解除协议，并提请相关部门进行处理。
    1、分解收据、更改票据；更改医疗保险处方或上传信息，如将基本医疗保险报销范围外项目更换为报销范围内项目，或将个人应部分负担项目更换为无负担项目等；        
    2、检查、治疗、用药等与病情、诊断不符或提供过度服务；
    3、社区卫生服务机构违规使用上级医疗机构的医疗保险专用处方、票据和收费章； 4、将处方、票据、收费章和信息系统提供给其他机构使用；
    5、将不符合住院标准的病人进行住院治疗，或者故意延长病人住院时间，或者挂名住院，做假病历的；
    6、将非急诊、抢救病人的费用列入急诊、抢救项目支付的；
    7、为门诊特殊病患者虚报药品、治疗项目和数量，将相关药品变更为检查治疗项目，把不符合医疗保险规定的项目纳入医保基金申报或提供过度服务的；
    8、乙方应按甲方要求将医疗保险患者数据及时传送和保存，确保传送数据与实际发生数据的一致性、完整性和准确性。乙方应将医疗保险患者的相关数据保存两年以上。如存在传送数据与实际发生数据不一致等情况，由乙方承担相应的责任，所造成的费用纠纷由乙方承担；
    9、其他不符合北京市基本医疗保险政策规定的行为，或采取其他手段骗取医疗保险基金的行为。
    第四条 乙方应主动向参保人员提供计算机打印票据、药品处方、检查、治疗等费用明细单。
    第五条 乙方应严格执行医疗保险规定的报销范围，乙方违反医疗保险规定或因自身三个目录库维护问题发生的不合理医疗费用，应由乙方承担相应责任，甲方不予支付相关医疗费用。
    第六条 参保人投诉乙方违反规定所收取的不合理费用，甲方查实后，乙方应负责退还。
                                                第二章 药品管理
    第七条 乙方对临床确需使用的目录外、非适应症药品，须单独开自费处方，并在收据上注明“自费”或‘非医保”标识。
    第八条 乙方及其所属定点社区卫生服务机构应认真执行卫生部门关于医疗机构药品集中招标采购的有关规定，确保医疗保险用药安全有效。
    第九条 甲方有权对乙方药品、医用材料管理情况进行了解和检查，乙方有提供药品、医用材料出入库单、价格单等相关资料的义务。
    第十条 乙方应严格执行北京市基本医疗保险药品及医院制剂目录的有关规定，不符合规定的医疗费用，甲方不予支付。
    第十一条 乙方对基本医疗保险药品目录范围内同类药品的使用，应选择疗效好、价格低、在药品集中采购中中标或成交的品种。
    第十二条 乙方因向参保人员提供假药、劣药、过期药而发生的相关医疗费用甲方不予支付，产生的医疗纠纷乙方应负责解决，同时甲方有向药品监督管理部门反映的权利。
                                          第三章 就医管理
    第十三条 乙方要严格按照卫生部颁布的 《 处方管理办法 》 执行，规范处方书写。
    第十四条 乙方应严格管理医疗保险处方，不应有分解处方、超级别、超说明书、超医生权限用药等情况存在；不应使用医疗保险处方开具目录外的药品、检查治疗项目等；自费病人不应使用医疗保险处方开药等。
    第十五条 乙方应认真执行门诊开药量和出院带药量的有关规定。门诊开药应按照“急性病不超过 3 天量，慢性病不超过 7 天量，行动不便的不超过 2 周量；患高血压等十种慢性病需长期服用同一药品不超过一个月量；出院带药原则上不超过 7 天量，行动不便的可开 2 周量”。对超量的处方或出院带药，甲方有权拒付超量部分的费用。     第十六条出院不得带检查、治疗项目，如：高压氧治疗、 CT 、透析、针灸、按摩等，不得带与本次住院诊断及病程记录不相符药品。一经查实，甲方予以拒付相关费用并根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示。
    第十七条 乙方应严格出入院标准，做到合理治疗、合理收费，杜绝为降低次均住院费用、减少平均住院日，将不符合出入院标准的参保人办理出入院手续。
    第十八条 乙方将符合入院标准的参保人收入院治疗时，可纳入住院费用的检查、治疗项目应在参保人入院后进行检查、治疗，不应让参保人在门诊交费检查，增加参保人员负担。
    第十九条 乙方应坚持“以病人为中心’，的服务准则，热心为参保人员服务；参保人员向甲方投诉乙方工作人员态度问题的，乙方应认真查实，如情况属实，按照有关规定严肃处理。
    第二十条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和相关证件识别，若就诊者与所持证件不符或未出示相关证件的应按自费病人结算；属于冒名顶替的应及时通知甲方，对于乙方认真进行身份识别，避免医疗保险基金损失的，甲方应对乙方给予表扬。对于他人冒名顶替就诊所发生的医疗费用，甲方不予支付，并有权将相关材料提交有关部门处理；若乙方存在未认真审查相关身份信息并造成冒名就医的行为，根据情节轻重，分别给予批评、通报批评、黄牌警示，情节严重的解除协议，并提请相关部门进行处理。
    第二十一条 乙方在诊疗过程中要严格执行首诊负责制，详实记录首诊病案，不应出现含糊不清记录。例如：外伤或中毒导致的疾病如实记录，其符合基本医疗保险规定的费用应按规定结算申报。
    第二十二条 乙方不得有对外承包或合作科室，一经查实，除限期整改外，根据情节轻重分别给予批评、通报批评、黄牌警示，并限期整改、追回违纪金额、拒付相关费用，情节严重的解除协议，并提请相关部门进行处理。
    第二十三条 乙方应完成市、区两级医保部门下达的住院次均、日均费用、自费比例及门诊次均费用控制指标。全年住院次均（日均）费用指标应控制在      以内乙方应保证医疗质量，降低重复住院率、平均住院日、药品费用占医疗费用比例等指标。对未完成指标的定点医疗机构甲方将分别予以预警告知、全区通报、黄牌警示、缓签协议和取消定点医疗机构资格等处理。
    第二十四条 乙方应加强对口腔、中医治疗、理疗等治疗科室的管理，建立诊疗记录，留存收费明细以备核查，例如：口腔科超常规治疗或单日费用总金额大于 500元（含 500元）应做详实记录。
    第二十五条 乙方应严格执行北京市物价管理部门及基本医疗保险有关收费的规定，按规定的项目和范围标准收费。乙方向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，包括药品、诊疗项目和服务设施及特需服务等，需由参保人员承担全部或部分费用时，应逐项填写自费协议书，注明使用数量、疗程和费用等相关内容，事先征得参保人员或其家属同意并签字。由于未签自费协议而发生费用纠纷的，乙方负责解决。
    第二十六条 乙方对持 《 北京市城镇老年人大病医疗保险手册 》 的参保人，到定点社区卫生服务机构就医，对疑难重症患者或社区卫生服务机构不能满足基本治疗需求时，凭社区卫生服务机构开具的转诊证明，转往本人选定的定点医疗机构和专科医院、中医医院及医疗保险 A 类医院就医。
    第二十七条 参保人就医时，乙方医生要查看并按卫生行政管理规定书写“病历手册”，进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。
    第二十八条 持卡就医实时结算工作全面启动后，乙方具备住院类业务结算条件时必须在参保人员入院当日使用“社保卡”为其进行入院登记，并留存“社保卡”，因故需要撤销入院登记的，必须使用“社保卡”办理。
    第二十九条 参保人在门诊及住院费用结算时，乙方应严格按照医疗保险相关规定进行费用结算及数据上传工作。
    第三十条 乙方应及时向符合特殊病审批条件的参保人告知特殊病审批相关政策规定。
                                          第四章 社区卫生服务机构的管理
    第三十一条 乙方要加强社区卫生服务工作的业务指导，加强对医务人员医疗保险政策法规的宣传及培训，及时将医疗保险有关规定向社区卫生服务机构传达并监督其贯彻落实。
    第三十二条 乙方所属的社区卫生服务机构如有违反医疗保险相关政策、规定、（ ( J 匕京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书 》 、 《 北京市朝阳区基本医疗保险定点医疗机构补充服务协议书 》 的行为，乙方应承担相应的监管责任。
                                          第五章 附则
    第三十三条 乙方在医疗服务过程中违反有关规定，甲方做出限期整改处理的，如同类问题再次发生在全区内通报批评；累犯三次以上予以黄牌警示并建议相关部门取消其定点医疗机构资格。
    第三十四条 乙方收治参加医疗费用统筹管理的离休干部、参加新型农村合作医疗、建设征地超转、退养、生育保险、工伤保险、城镇居民大病医疗保险人员时，应严格按照相关就医管理办法和本协议有关条款执行口。
    第三十五条 乙方应尽可能治理在本院内有关票据造假广告到处张贴泛滥的现象，以协助甲方共同防范利用假收据骗取医保基金的行为。
    第三十六条 协议执行期间，国家和本市法律、法规、规章及相关规定调整时，甲、乙双方可重新更改本协议。
    第三十七条 本协议作为 《 北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书 》 的补充协议，与其具有同等效力。
    第三十八条 当北京市医疗保险事务管理中心和乙方延长或终止 《 北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书 》 时，本协议同时延长或终止。
    第三十九条 本协议有效期自2009年4月1日起至2010年3月31日止。
    第四十条   本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。