“社保卡”参保人员到具备门急诊持卡结算条件的定点医疗机构就医,按以下要求办理:
日期: 2009-04-20
1 、参保人员必须持“社保卡”挂号,现金交纳个人自付、自费费用。定点医疗机构为参保人员出具收费票据。
2 、参保人员就医时,定点医疗机构医生要查看并按卫生行政管理规定书写“病历手册”,进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”,造成的违反规定的医疗费用,医保基金不予支付。
3 、参保人员持卡结算医疗费用时,定点医疗机构应为参保人员出具结算单据,并垫付应由医保基金、个人账户、退休人员统一补充险及残疾军人医疗补助等支付的医疗费用,其余费用由参保人员现金交纳。
4 、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作,保证在完成结算后48小时内,通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
5 、对于入库成功数据,定点医疗机构可打印《北京市医疗保险门急诊医疗费用申报表 》,并向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。
6 、定点医疗机构必须及时更新“享受医疗保待遇人员名单”(以下简称“红名单”)。由于医保专用网络无法联通造成无法更新“红名单”时,应立即通过其他备用方式下载更新“红名单“,同时拨打96102进行断网备案,保证费用正常结算。”红名单“未及时更新前,原“红名单”可以延用,事后区分网络无法联通责任,由医疗机构造成的不符合医疗保险相关规定的费用,医保基金不予支付。
7 、参保人员因病情需要转诊治疗的,定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转诊单》,定点医疗机构医疗保险办公室必须使用参保人员“社保卡”为其办理审批。
参保人员办理转诊手续后,在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算。
8 、因定点医疗机构信息系统故障,造成参保人员不能持“社保卡”正常结算,待系统恢复后,由定点医疗机构为参保人员重新办理费用结算。