北京市医保中心门诊划卡结算工作中出现问题的处理预案

    为确保持卡就医、实时结算工作的顺利启动，平稳运行，根据北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发〔2009〕17号）的精神，为应对持卡就医、实时结算工作出现的突发问题，医疗保险经办机构和定点医疗机构要制定工作预案，特提出如下要求，望结合实际情况加以落实。
    一、对定点医疗机构的要求：
    （一）成立应急小组
    定点医疗机构在持卡实时结算前成立应急小组。应急小组由院长任组长，主管院长任副组长，医疗保险办公室、信息中心、门诊收费处、医务处、器械科、财务科、药房等多部门负责人组成。应急小组负责制定院内持卡就医、实时结算工程应急方案，及时解决和化解实施过程中的各种问题，保持与市、区县医疗保险事务管理中心和首都信息发展股份有限公司的联系，保证突发事件得到妥善解决。
    （二）制定解决问题的应急方案
    应急方案由定点医疗机构根据本院工作特点具体确定，但应充分考虑以下问题：
    1 、持卡就医、实时结算政策宣传不到位，导致参保人员对实时结算理解错误。
   （1）可能出现的问题
    ①参保人员对政策理解有误，进而引发争议。
    ②参保人员未按宣传材料的要求将实时结算前及双轨运行期的医药费及时申报，造成参保人在实时结算时与自己所预计的交费金额不同，引发争议。
   （2）应急处理办法
    ① 对参保人做好解释工作，明确参保人员全额垫付的医疗费用在一个年度内可随时申报，告知申报医疗费用的流程，并劝说参保人员尽快申报本人全额垫付的医疗费用。
    ② 定点医疗机构应在挂号、收费大厅派专人疏导，并设持卡就医、实时结算咨询台，负责对实时结算相关政策、业务流程进行解答，一旦发生参保人员对政策产生误解，应由相关人员引导到咨询台做进一步解释工作，避免在收费窗口滞留，影响交费秩序。
     2 、院内软硬件不到位，造成收费速度慢，排队等候时间延长，引发矛盾。
   （1）可能出现的问题
    ① 计算机设备配置低，运行速度慢，引发排队交费等候时间过长。
    ② 收费人员业务不熟练，操作速度慢，造成排队交费等候时间过长。
    ③ 收费人员未按常规操作或误操作，影响系统速度甚至中断操作，造成排队交费人员增多。
    ④ 收费窗口少造成排队交费人员过多。
    ⑤ 院内 HIS 系统改造不完善，造成系统运行速度慢，排队人员增多。
    ⑥ 系统读卡时间、卡激活时间长，造成系统运行速度慢，排队人员增多。
   （2）应急处理办法
    ① 定点医疗机构在持卡就医、实时结算工作实施前，应确保本院计算机设备达到实时结算工作要求，对不能满足工作需求的设备及时进行更换。
    ② 加强对收费人员的基本功训练及相关新业务操作培训，以满足实时结算工作需要。
    ③ 挂号、收费窗口少的医院必须增加备用收费窗口，一旦出现排队人员过多等情况，立即启动医院备用窗口。
    ④ 做好对本院结算系统的开发及测试，优化系统。
    ⑤ 业务量大的定点医疗机构设专人关注本单位各窗口读卡及卡激活时间，一旦时间过长，应及时向区县医保中心专管人员汇报；同时，启动医院备用收费窗口，派专人到现场做好解释、安抚工作。
    3 、多次读卡失败，导致参保人员排队等候时间延长，引发矛盾。
    （1）可能出现问题由于社保卡损坏等原因，造成多次划卡系统不能识别，排队交费时间延长。
    （2）应急处理办法定点医疗机构在收费大厅等位置设置咨询台，当出现多次划卡系统不能识别时，要引导参保人员到咨询台由专人进一步了解情况，如是收费窗口读卡设备等问题应马上通知医院有关部门解决；如是社保卡损坏，应提供一个纸介的补卡流程介绍，一次性告知参保人员补卡程序及所需材料。
    4 、人为因素及自然因素造成的电路不可预知突发事件
    （1）可能出现的问题施工或自然灾害造成定点医疗机构通信线路中断，不能启动院端服务器。
    （2）应急处理办法
    ① 由医院登记个人信息、手工收费，待问题解决后由医院通知个人持社保卡到医院进行重新结算。
    ② 应及时向相关部门上报情况，并贴出公告做好解释工作，同时做好就医人员的分流工作。
    ③ 建议有条件的定点医疗机构设置双路供电设施，同时增加质量较好的备份设施。
    5 、由于医疗机构HIS系统故障引发问题
    （1）可能出现的问题
    ① 定点医疗机构的HIS开发商由于自身原因及与医院在经济上发生纠纷，不能继续为定点医疗机构提供服务保障，造成系统故障无法及时解决。
    ② HIS 存在系统漏洞，造成系统的不稳定运行。
    （2）应急处理办法各定点医疗机构应设专用计算机配备首信公司的院端业务组件，一旦发生上述情况，及时进行系统切换，保证参保人员发生的费用能及时正常结算。
    二、对区县医疗保险经办机构的要求
    （一）应急情况处置程序
    1 、公布持卡就医、实时结算的专线电话，保证联络畅通，及时掌握运行期间发生的各种异常情况。
    2 、接到异常情况报告后，第一时间到达现场进行处置。对于影响较大的问题要立即上报市医保中心。
    3 、问题妥善处置之后要对问题产生的原因进行分析，总结经验，避免问题的重复出现，并将处置结果上报市医保中心。
    （二）在双轨运行期间，由于原有工作流程和新工作流程同时运行，造成专业审核人员紧张 
    1、可能出现的问题系统网络延伸到社保所后，专业人员要定期到社保所为手工报销的人员报销费用，日常的医院申报费用审核将受到影响。 
     2、应急处理办法要适当增加专业审核人员，并对审核人员重新分工，合理安排，保证及时审核结算定点医疗机构及参保单位、社保所申报的医疗费用。
                                                            北京市医疗保险事务管理中心
                                                                二 00 九年六月九日