《08 年定点医疗机构在医保工作中的主要问题》

    2008 年，在各级医疗保险管理部门日常管理和医疗保险费用审核过程中，发现定点医疗机构仍存在一些问题，现将其中具有共性的问题归纳如下：
    一、药品使用中发现的问题
    （一）超药品说明书用药向医保基金申报
    主要表现为超药品说明书适应症、用法、用量和疗程用药。
    1 、超适应症用药
    “甘利欣注射液”说明书适应症为：急慢性病毒性肝炎个别定点医疗机构用于药物性肝损伤。“注射用腺普钻胺”说明书适应症为：巨幼细胞性贫血、多发性神经炎、三叉神经痛、坐骨神经痛。个别定点医疗机构为腹腔术后的患者营养神经使用。
    “胞磷胆碱注射液”说明书适应症为：急性脑外伤和脑手术后意识障碍。个别定点医疗机构为颅脑手术后 4个月神智清醒的，患者使用。
    “疏血通注射液”说明书适应症为：急性脑梗塞个别定点医疗机构用于预防下肢静脉血栓。
    2 、改变说明书用药途径使用
    “鸟体林斯注射液”说明书用药途径为：深部肌肉注射，个别定点医疗机构胸腔内注射用药。
    “丙氨酸谷氨酞胺注射液”的说明书要求：必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。但个别定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费。
    3 、超剂量、超疗程用药
    “注射用头袍替安”说明书要求：一般感染每日用量为29，对于败血症每日最大用量为49。个别定点医疗机构用至5-69/日。
    “奥美拉挫注射液”说明书用量要求二40mg／次， 2次／日。个别定点医疗机构按160mg／日使用。
    “水乐维他粉针”说明书用量为：1支／日。个别定点医疗机构用至2支／日。
    “丙氨酸谷氨酞胺注射液”说明书要求：本品连续使用时间不应超过三周。个别定点医疗机构连用该药四周以上。
    （二）超出《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》（简称《药品目录》）规定用药向医保基金申报
    1、自费药品
    北京市医疗保险事务管理中心《关于‘规格为 l0mg 的胸腺五肤注射剂’不纳入基本医疗保险基金支付范围的的通知 》（京医保发 12007 ]2号）明确规定：l0mg 胸腺五肤注射剂从 2007年2月1日起从医保目录库中删除。但个别定点医疗机构违反医保规定，对患者使用此药品后仍向医保申报。 
    2、超《 药品目录 》适应症用药
    “去甲万古霉素注射液”医疗保险适应症为：严重感染。个别定点医疗机构为术前预防感染使用并按医保内申报。
    “拉米夫定片”医疗保险适应症为：艾滋病病毒感染。个别定点医疗机构为乙型肝炎患者使用并按医保内申报。
    “奥沙利铂注射液”医保适应症为：结肠癌、直肠癌。个别定点医疗机构用于胃癌并按医保内申报。“注射用曲普瑞林”医疗保险适应症为：前列腺癌。个别定点医疗机构用于结肠癌患者并按医保内申报。
    “核糖核酸 〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ注射液”医疗保险适应症为：① 恶性肿瘤患者使用，费用需由个人负担10%； ②其他疾病患者使用，费用需由个人负担50%。个别定点医疗机构为前列腺增生患者使用，应按50%维护并申报，实际按90%申报。
    “盐酸托烷司琼注射液”医保适应症为： ①麻醉术后出现严重呕吐； ②肿瘤患者放、化疗期间使用。个别定点医疗机构的肿瘤患者有恶心症状，但无麻醉且未在放、化疗期间使用该药且按医保内申报。
    “伴托拉哇注射液”医疗保险适应症为： ①消化性溃疡出血； ②应激性溃疡出血。个别定点医疗机构在无上述诊断及描述时为患者使用并按医保内申报。
    “塞来昔布胶囊”医疗保险适应症为：有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎。个别定点医疗机构用于未伴严重胃肠道溃疡或胃肠道出血的慢性关节炎患者并按医保内申报。
    “重组人红细胞生成素注射液”医疗保险适应症为： ①肾性贫血； ②骨髓增生异常综合征合并贫血。个别定点医疗机构为无贫血的患者使用并按医保内申报。
    二、物价方面的问题
    （一）违反物价规定收费并申报
     1、靠收费
    个别定点医疗机构使用心电监护，按“动态心电图”和“24小时动态血压监测”收费并申报。
    个别定点医疗机构使用国产或合资心电监护仪，应按“心电监护（国产）2 元/小时”收费，实按“心电监护（进口）5元/小时”+“心电监护（进口）8元/小时加收”收费并申报。
    个别定点医疗机构尿液、腹水等不属于活体组织标本行病理检验，按“活体组织病理诊断”收费并申报。
    个别定点医疗机构对胸、腹水做骨胶素测定，按“血清骨胶素 CYFRA21 一 1 测定”收费并申报。
    个别定点医疗机构应用“双向血流检测仪”检测肢体静脉血流速度及波形，按“肢体动脉检查＋测量”靠收费。
    个别定点医疗机构行“肋间动脉造影”按“大动脉造影”靠收费；行“肋间动脉内化疗”，按“支气管动脉化疗”靠收费。
    个别定点医疗机构将检查胃管是否留置良好的操作按“抽胃液4元/次”收费，且放置胃管后不应收取“放置三腔管（首日之后）2 元/天”的费用。
    “半导体激光治疗静脉曲张”是物价新批的治疗项目，不在医保报销范围内。个别定点医疗机构将此项目维护为“宝石激光”，并将所用材料如导管、导丝、光导纤维向医保基金申报。
    “电视乳腔镜（腋腔镜）下乳腺区段切除术”目前无物价收费依据，个别定点医疗机构按“电视腹腔镜手术加收”靠收费。
    “翻身床翻身治疗”指烧伤科使用翻身床为烧伤患者进行的翻身治疗。个别定点医疗机构将在护理过程中的人工翻身按“翻身床翻身治疗”收费并申报。
    个别定点医疗机构对患者进行“血液滤过”治疗，按“连续性血液净化”收费并申报。
    2、多收费
    （1）检查、造影中的多收费
    “血气分析加离子分析”已包含同一标本的钾、钠、氯、钙的检测费用。个别定点医疗机构行“血气分析加离子分析”检查收取80元/份的同时收取同一标本的钾、钠、氯和血清游离钙的检测费用。
    彩色多普勒超声血管检查应以系统为单位收费，但发现个别病历在检查四肢血管时按动静脉或按上下肢分别收费。
    根据物价规定，“体外循环准备转流费（1300/例）”中包括 ACT 的检查费， ACT 管另收。但个别定点医疗机构收取体外循环准备转流费，同时收取AcT检查费。 
    （2）手术中的多收费
    在日常医疗保险费用审核过程中，发现定点医疗机构手术中违反物价规定进行分解收费、重复收费、多收取“手术中有严重并发症、伴随症等的加收费”、多收取“腔镜手术加收”的现象比较突出，强调如下：
    个别定点医疗机构存在手术分解收费、重复收费的情况。如人工髓关节置换术，已收取手术费用1186元，同时又收取髓关节松解术749元×30% ；经椎弓根脊柱内固定术按例（406元/例）收费后，同时按所用螺钉数每个加收 30% （如所用6个螺钉，共收手术费 406+406×6×30%=1136.8元）；术前已明确诊断“子宫肌瘤”，在收取“子宫全切术”费用733元，同时又收取“开腹探查术”437×30% =131.1 元；行“电视官腔镜下行子宫粘膜下肌瘤切除术”，除收取以上手术费用外再收取“内镜下治疗（大）”的费用。
    《 北京市统一医疗服务收费标准 》（京价医字〔2003 456号）明确规定：同一切口做两个以上手术，从第二个手术起按各自手术费总额的30％收费。但个别定点医疗机构违反规定，从第二个手术起仍按100％收费。
    物价明确规定：手术中如有严重的并发症、伴随症等，由于增加消耗，可在手术费总额基础上加收30 %。个别定点医疗机构对患有高血压、糖尿病且药物控制平稳的患者做手术，术中并未出现相关症状和特殊调整用药，却加收30% 的手术费。
    （3）申报费用与实际数量不符
    常见问题有：干化学血糖快速测定记录次数少于收费次数；搭桥术中使用的铁夹没有记录使用个数，按包装整体计费，不按实际用量记费；院际会诊记录、放疗记录缺失；放疗费用不按实际发生记费，造成费用支付无依据，加大了参保人员和医保基金的负担。
    （二）超医保限报范围
    1、《 北京市基本医疗保险有关问题的解答》（京医保发〔2001〕14号）明确规定：参保人员无论什么原因，在非基本医疗保险定点的医疗机构就医发生的费用，医疗保险基金不予支付。但个别定点医疗机构将非医保定点医疗机构（如“海思特临床检验所”）发生的费用按“外院检查治疗’，向医保申报。
    2、北京市医疗保险事务管理中心《关于下发＜北京市基本医疗保险诊疗项目库修改及增补内容（七）＞的通知 》（京医保发[2004]45号）明确规定：超薄细胞检测（TCT）150元人次，限二级以上（含）医疗机构妇科使用。但个别定点医疗机构呼吸科用于患者胸腔积液的检测，并向医保基金申报。
    3、根据北京市医疗保险事务管理中心《关于印发＜北京市基本医疗保险有关问题的解答（四）＞的通知》（京医保发[2002]39号）规定，参保人员患精神病住院治疗后前 7 日、系统衰竭抢救期入住加强病房后前 14 日，特级护理费按25元/日纳入医疗保险基金支付范围。个别定点医疗机构对不够危重症条件在普通病房住院的患者收取特级护理费用并向医保基金申报，违反了医疗保险规定。
    4、北京市劳动和社会保障局《 关于调整基本医疗保险参保人员待遇标准有关问题的通知》（京劳社医发[2008]111号）明确规定：一次住院期间发生的人工血管费用最高按21600元纳入报销。个别定点医疗机构在一次住院期间为患者行两次手术，所用“人工血管”申报医保内费用超过21600元，超出部分医保基金不予支付。
    5、部分A类定点医疗机构的特批项目如“骨质疏松性脊柱压缩性骨折球囊后凸成形术”纳入医保支付范围。非 A 类定点医疗机构做该手术时，应将手术费及材料费放到医保支付范围外。
    6、个别定点医疗机构存在医保报销限制项目拆分为可报销项目的情况，如：“γ-刀”限天坛医院报销，但个别足点医疗机构（非天坛医院）将“γ-刀”，拆分为“加速器治疗”等可报销项目收费并按医保内申报。
    三、不合理检查、治疗
    1、个别定点医疗机构在检验项目上存在打包收费的情况。如：网织红细胞计数是反映严重贫血患者骨髓生成红细胞功能的指标，个别定点医疗机构将此项目与血常规打包，对无贫血的患者，查血常规时，同时检查网织红细胞并收费、申报。
    2、在没有相关疾病或病情无明显变化的情况下，短时间内反复进行大生化检查或相同项目的检查，且化验指标无明显变化。如个别定点医疗机构，在患者住院11天内查血脂相关指标3次，且全部在正常范围内。
    3、个别定点医疗机构手术材料费用较高，尤其是生物蛋白胶、医用防粘连膜、胶原蛋白海绵，所用数量远远多于同级别医院同类手术，这三种材料费用占总费用的15-35.56%。如该医疗机构的某个病历，入院诊断为“慢性胆囊炎、胆囊息肉”，住院期间行“腹腔镜下胆囊切除术”，住院总费用共计38578.00元，手术记录：“选用3个铁夹夹闭、电凝切断胆囊动脉；利用腔内切割缝合器切断周围组织及血管，冲洗腹腔后，胆囊床无活动性出血，术中出血50毫升，胆囊床喷洒生物蛋白胶、医用防粘连膜、胶原蛋白海绵”，收取该三种材料35支、费用13719.40元，手术过程中共收取材料费 23550.45元，占住院总费用61.05%。
    上述问题侵害了参保人员的利益，影响了医疗保险政策的严肃性，给医疗保险工作的平稳运行造成困难。请各定点医疗机构对上述问题予以高度重视，并对照有关问题认真自查，不断加强和完善医疗保险管理工作。
                                                             北京市医疗保险事务管理中心
                                                                  二00九年六月九日