《2008 年北京市基本医疗保险工作总结》

    2008 年，在市委、市政府的正确领导下，在各有关单位的大力支持下，全市各级医疗保险管理部门和各医疗保险定点医疗机构认真贯彻落实科学发展观，坚持社会保险事业“以人为本”的核心理念，积极构建医疗保险工作和谐稳定、可持续发展环境。通过同志们的共同努力，圆满地完成了全年各项工作任务，确保了我市基本医疗保险工作的正常运行和可持续发展。
    一、 2008 年医保工作的回顾
    截止到2008年底，全市城镇职工基本医疗保险人数达到870.97万人，审核结算医药费 153 亿元；城镇居民基本医疗保险人数达到146万人，审核结算医药费7.32 亿元；工伤保险人数达到666.55万人，审核结算医药费4.03 亿元；生育保险人数达到326.65万人，审核结算医药费0.34亿元。
    （一）积极稳妥推进“持卡就医、实时结算”工作
    2008年，按照市政府关于实施“持卡就医、实时结算”的指示精神，在局“持卡就医、实时结算’，工作小组领导下，自年初起，我们即着手研究信息系统业务需求。经对就医、结算中的各个环节认真分析，多次组织定点医疗机构、区县经办机构、HIS开发商论证，并通过与市卫生局、财政局积极沟通，在反复征求大家意见的基础上，初步确定了门诊、住院“持卡就医、实时结算”业务系统需求概要和就医及审核结算流程。经过多次对总体方案、用药监控方案、营利性医疗机构“持卡就医、实时结算”方案等多个专题讨论，以及在对全市定点医疗机构HIS开发商、收费窗口数量进行摸底调查和测算的基础上，确定了“持卡就医、实时结算”系统用户测试要点以及HIS改造接口规范。与此同时，结合信息上传工作，我们协调有关部门积极推进定点医疗机构医保网络的铺设工作，协调区县经办机构，完成辖区定点医疗机构信息采集，为下一步实时结算奠定基础。
    （二）狠抓门诊数据上传质量，提高系统审核利用率
    门诊数据上传，是实现参保人员门诊“持卡就医、实时结算”的前期准备，对提高经办人员审核门诊费用工作效率、缩短参保人员报销周期、加强定点医疗机构门诊费用控制具有重要的意义。
    在07年门诊上传工作的基础上，针对影响数据上传质量的原因，08 年初起我们采取了一系列的有效措施：一是及时发布补丁软件来解决门诊上传医院端外挂接口和通讯软件存在的问题。二是严格按照工作进度督促定点医疗机构完成门诊上传系统改造工作，对存在问题的定点医疗机构，安排专人协助解决。截至此月底，全市共有 1540 家定点医疗机构上传门诊费用，占定点医疗机构总数的93％。数据上传成功入库3471.92万笔，占上传总数的 97.31 ％。
    截至去年12月底，各区县医保经办机构共审核电子数据1667.46万笔，可利用数据比例已达到97％以上。
    （三）总结试点经验，巩固社区慢病管理成果
    2008年，全市已有 240 家定点医疗机构签订社区慢病试点协议，签约参保人员已达到 11799人。参加“知己健康”慢病管理方式的医疗机构有408家，建档人员有 6854 人。在先期启动慢病管理的区县，已经形成良好的运行态势。老百姓对这种管理模式逐步认可，从中得到实惠。
    （四）继续开展医疗保险多元化付费改革
    截止目前，我们已推出了阑尾炎等19种疾病的单病种付费和精神病等两种疾病的定额付费管理办法，其中： 11 种单病种在部分定点医疗机构试行， 10 种单病种已向全市推广。实行单病种或定额付费管理后，医疗费用支出均有不同程度降低，截止到 2008 年底，费用降幅最大的是腹股沟病，次均费用比实行前降低2380元；10 种全市推开的单病种对患者减负总额达3800万元。
    自2008年11月起，我们介入了“ DRGs 一 PPs （按疾病诊断分组预付制）”的研究，目前正在积极探索制定实行 DRGs 一 PPS 管理所需的政策平台。
    （五）加强定点医疗机构管理，完成全市定点医疗机构的考核评比
    2008年，我们继续完善分级分类管理办法，通过对定点医疗机构强化协议管理、下达费用指标、进行预警告知、专项检查、联审互查五项工作手段，以达到加强医疗费用管理的目的。
    1 、为使对定点医疗机构的考评奖励工作更加公开、透明、制度化，我们制定了 《 北京市基本医疗保险定点医疗机构奖励办法 》 ，对规范考核评比工作，提高定点医疗机构基本医疗保险管理服务水平，调动定点医疗机构自我管理的积极性起到良好的作用。
    2 、继续开展 A 类定点医疗机构认定工作。通过18 家原 A 类定点医疗机构和 08 年 10 家新申报 A 类定点医疗机构，费用指标承诺情况、费用控制情况、医疗保险管理水平等的综合评定，量化评估其完成 2008 年费用指标能力，新认定了北京世纪坛医院为 2008 年新的 A 类定点医疗机构。 2008 年我市共评定出 19 家 A 类定点医疗机构。
    二、工作中存在的主要问题
    （一）医保网络铺设工作进度缓慢。目前，能实现网络传输的仅有808家定点医疗机构，通过报盘方式传输数据仍是一级以下定点医疗机构采取的主要方式。这种方式不仅造成定点医疗机构奔波和负担，增加了定点医疗机构工作量，同时对于系统安全造成隐患，而且由于报送时间的滞后，导致上传数据晚于参保人员纸介材料申报，对费用结算造成困难。
    （二）门诊信息上传数据质量有待进一步提高。入库数据质量参差不齐，区县使用上传数据进行有效审核的通过率尚未达到100%，很多入库数据无法直接应用于审核结算工作，有待于进一步提高。
    （三）部分定点医疗机构费用指标完成情况不够理想。在参加考评的 569 家定点医疗机构中，只有 86 家定点医疗机构完成了年初下达的住院次均费用增长率及自费比例两项指标，占总数的 15 . 11 % ，有 27 家定点医疗机构此两项指标均未完成，特别是在三级定点医疗机构中，有 8 家部队系统的医疗机构未完成两项指标，占三级定点医疗机构未完成指标数的 72 . 72 ％。这 8 家定点医疗机构平均住院次均费用为 18467 元，比同级同类平均费用高 10 . 85 % ，平均增长率达到 13.66 % ；平均自费比例达到 12 . 6 % ，各项指标明显超出同级同类定点医疗机构的均值。
    三、 2009 年工作安排
    2009 年，我们要紧紧围绕“持卡就医、实时结算”工作这个中心，做好社区慢病管理改革试点，积极研究推进 DRGS 一 PPS 管理模式的应用工作，初步建立门诊费用预警机制以及监控和考核体系；积极采取措施，完善公费医疗费用审核结算管理；做好工伤、生育医疗费用支付标准的调整工作。
    （一）确保“持卡就医、实时结算”工作有序推进
    1 、扎实做好“持卡就医、实时结算”的基础工作
    首先， 2009 年我们在以往工作的基础上通过组织首信公司等相关部门对需求进一步论证和多方测试，做好门诊、住院“持卡就医、实时结算”需求的确认工作。
    其次，为确保持卡实时结算工作的顺利实施，在广泛征求医疗机构、区县经办机构意见的基础上，制定好“持卡就医、实时结算就医流程”和“持卡就医、实时结算审核结算流程”，并针对“持卡就医、实时结算”后的就医管理，以及控制医疗费用的不合理支出，制定相关的配套管理措施、办法。
    第三，全力配合有关单位做好门诊持卡结算系统建设一期工程的落实，做好系统的“改造、测试、验收”三个方面的工作。督促承建商按时完成医保系统开发计划，根据业务要求和工作实际及时完成需求增补的提交工作。按计划要求，中心已力协助首信公司做好接口规范的培训，目前正实时关注培训后医疗机构 HIS 改造工作进展，并为医疗机构系统改造做好相关服务。下一步我们将对完成改造并通过实验室测试的定点医疗机构 HlS进行现场业务认证。按照“先试点区后普通”的顺序对医院进行业务认证，采取“改造完成一批、认证一批、培训一批、启动一批”的滚动推进方式，确保 2009 年底实现医疗保险“持卡就医、实时结算”工作目标的完成。
    2 、积极做好“持卡就医、实时结算”的培训工作
    积极组织好培训工作，为“持卡就医、实时结算”工作全面启动做好准备是我中心的一项重要工作。自09年2月底开始，我们用一个多月的时间完成对全市1700余家定点医疗机构，近万名工作人员，进行就医及审核结算流程、定点医疗机构系统改造要求等内容的第一轮培训工作。 5 月初，分两批对全市 19 个区县经办机构近 2 的人进行就医及审核结算流程、系统操作等内容的第一轮培训工作。 6 月份起，我们还将对通过认证的定点医疗机构进行业务及系统操作的第二轮培训工作，力争定点医疗机构各工作环节经办同志能够熟悉并掌握“持卡就医、实时结算”相关政策及操作。
    3 、确保门诊“持卡就医、实时结算”试点工作顺利启动
    为保证试点工作平稳启动，结合第一轮培训后定点医疗机构发现的问题， 6 月份将重点做好石景山、西城两个试点区的业务培训及业务流程调整工作。同时，在系统正式上线之前，组织经办机构及相关人员对两区的定点医疗机构进行持卡实测工作，以便早发现问题，完善系统。试点启动后，要专人负责掌握试点区“持卡就医、实时结算”工作情况，并做好审核系统改进及二期工程业务需求工作。
    4 、做好应对突发问题的预案“持卡就医、实时结算”工作涉及信息系统改造、就医流程调整、审核结算模式改变等一系列工作，关系到参保人员、参保单位、定点医疗机构及医疗保险经办机构的就医、结算、报销等各个环节，虽然我们在准备过程中对可能遇到的各种问题进行了充分的论证，但由于改革本身的复杂性，加之各医疗机构又有各自的特殊性，实施后难免会遇到新问题。为了保证持卡实时结算工作的顺利进行，确保患者就医和社会稳定，市、区和医疗机构都要制定持卡实时结算工作应急预案：对可预见的问题，制定应对措施；对不可预见的问题，制定突发问题处理方案，做到有专人负责、有工作流程、有解决途径，确保出现问题及时解决，参保人员正常就医，医疗费用及时报销。
    5 、不能按时实现“持卡就医、实时结算”的定点医疗机构，将与其终止协议为保障整个“持卡就医、实时结算”工作的顺利进行，按时完成市政府为民办实事这一工作任务，确保参保人员实现“持卡就医，实时结算”，对在规定时间内无法达到“持卡就医、实时结算”工作要求的定点医疗机构，我们将终止与其签订的医疗保险服务协议，不再与其结算医疗保险费用。
    （二）完善社区慢病管理改革试点
    总结社区慢病管理经验，以知已健康管理为核心，推进社区慢病管理。充分发挥社区优势，药物与生活干预相结合，控制医疗费用不合理增长。这是转变管理观念，管理关口前移的重要措施，对控制医药费过快增长具有战略意义，要大力推广西城、东城、崇文、宣武、海淀等区县的经验，下大力气把这项效果显著，百姓欢迎，有利医保发展的工作扎实抓好。及时总结新结算方式的需求，发挥协议管理优势，不断地改进试，点办法。
    （三）充分利用网络上传信息，初步建立门诊费用预警、监控、考核体系，完善各项检查，减少医疗保险基金的不合理支出
    借鉴住院费用管理的经验，依据全市医疗机构门诊费用和定点医疗机构门诊费用情况以及参保人员门诊费用情况等多项数据资料进行分析，初步建立门诊费用监控体系，使费用管理更加科学合理。继续采取专项检查、费用筛查、重点抽查、联审互查等手段，进一步完善审核机制，控制不合理费用的发生。完善对定点医疗机构的考评指标，力争使年终考评工作更科学、更合理。
    （四）积极进行 DRGS一 PPS 管理模式的研究，力争开展试点工作
    积极进行 DRGS 一 PPS 管理与医保付费方式结合的研究，为制定切合我市实际情况的操作办法创造条件，力争本年度在部分定点医院、部分疾病领域进行试点。
    （五）进一步完善公费医疗管理。
    继续做好公费医疗管理服务工作。在公费医疗未纳入医疗保险之前，继续完善相关政策，加强监督管理，采取措施，方便费用申报单位和经办工作。按我市公费医疗改革总体安排，做好操作准备工作，积极稳妥地推进公费医疗改革。
    （六）完善工伤、生育给付标准和部分单病种、定额付费标准的调研和调整工作。
    在调研分析的基础上，积极完善肾移植术后抗排异治疗定额付费管理办法，并协助有关部门，调整工伤保险尘肺、截瘫定额付费标准。
    同志们，2009年的医疗保险工作任务十分繁重，持卡就医、实时结算工作非常艰巨。让我们齐心协力、密切配合、扎实工作，努力完成今年的各项工作任务，为建国六十周年献礼。
                                                                北京市医疗保险事务管理中心
                                                                     二00九年六月九日