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病历讨论内容(2010.11.03)

日期: 2010-11-02

    刘xx,女性,76岁,主因“腹泻2天伴乏力”于2010年10月29日,14:00就诊于我南湖渠卫生站。
    患者于2天前无明显诱因出现腹泻,为水样便,7-8次/天,无脓血,无明显腹痛,伴低热,自测体温最高为37.3℃,伴乏力,恶心未吐,无胸闷胸痛,无头痛头晕,曾到当地医务室就诊,予消炎补液对症治疗(具体不详),疗效不佳,症状缓解不明显,遂来就诊。
    患者自发病以来,精神食欲差,睡眠可,体重无明显变化。
    既往史:高血压,2型糖尿病,否认冠心病、脑卒中
    药敏史:硝酸甘油,桂哌齐特
    个人史及家族史:无特殊记载
    查:T  37.3℃   P   80次∕分    R  18次∕分   BP  120∕80mmHg
    发育正常,营养中等,神清精神弱,步入诊室,急性病容,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点、黄染、皮疹等,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇发绀,咽充血,双扁桃体不大。气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率80次∕分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,无包块,叩鼓音,肠鸣音亢进。四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:血常规:WBC  12*109/L, N   78%
          随机血糖  1.7mmol∕L
                     初步诊断:急性胃肠炎
                               低血糖症
                             高血压病1级(高危)
                               2型糖尿病
处置:立即予50%葡萄糖20ml口服,同时嘱其喝含糖饮料600ml,静点以下液体:
   1   5% GS      250ML
   2  左氧氟沙星    0.3 
   3   0.9%NS  250ml
  维生素B6注射液   0.1
       西咪替丁      0.2   
   4   0.9%NS  250ml
      血塞通  0.4
14:30    患者精神好转,继观
18:30     随机血糖   1.2mmol/L
患者出现心悸、汗出、震颤,四肢皮肤湿冷,测血压 120/80mmHg   体温36.3℃   心律不齐
马上予平卧位,吸氧 ,上下肢双通道快速补液,
5%GS    250ML   *  5
0.9%NS   250ML
MG3      500ML
50%GS  30ML  静推
50%GS  30ML   入液静点
心电图  :窦性心律   震颤波  无明显缺血表现
同时安抚患者,联系120、999 ,以及家属,交待病情
18:46   4.6 mmol/L
         患者情绪好转,震颤减轻,
18:50    7.1mmol/L
19:20    15.2 mmol/L  
19:25   999到达 ,转望京医院


请讨论诊断及治疗,我院现有条件下应该如何治疗

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