病历讨论内容(2010.11.03)
日期: 2010-11-02
刘xx,女性,76岁,主因“腹泻2天伴乏力”于2010年10月29日,14:00就诊于我南湖渠卫生站。
患者于2天前无明显诱因出现腹泻,为水样便,7-8次/天,无脓血,无明显腹痛,伴低热,自测体温最高为37.3℃,伴乏力,恶心未吐,无胸闷胸痛,无头痛头晕,曾到当地医务室就诊,予消炎补液对症治疗(具体不详),疗效不佳,症状缓解不明显,遂来就诊。
患者自发病以来,精神食欲差,睡眠可,体重无明显变化。
既往史:高血压,2型糖尿病,否认冠心病、脑卒中
药敏史:硝酸甘油,桂哌齐特
个人史及家族史:无特殊记载
查:T 37.3℃ P 80次∕分 R 18次∕分 BP 120∕80mmHg
发育正常,营养中等,神清精神弱,步入诊室,急性病容,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点、黄染、皮疹等,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇发绀,咽充血,双扁桃体不大。气管居中,甲状腺无肿大。双肺呼吸音清,未及干湿罗音。心率80次∕分,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,无包块,叩鼓音,肠鸣音亢进。四肢活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:血常规:WBC 12*109/L, N 78%
随机血糖 1.7mmol∕L
初步诊断:急性胃肠炎
低血糖症
高血压病1级(高危)
2型糖尿病
处置:立即予50%葡萄糖20ml口服,同时嘱其喝含糖饮料600ml,静点以下液体:
1 5% GS 250ML
2 左氧氟沙星 0.3
3 0.9%NS 250ml
维生素B6注射液 0.1
西咪替丁 0.2
4 0.9%NS 250ml
血塞通 0.4
14:30 患者精神好转,继观
18:30 随机血糖 1.2mmol/L
患者出现心悸、汗出、震颤,四肢皮肤湿冷,测血压 120/80mmHg 体温36.3℃ 心律不齐
马上予平卧位,吸氧 ,上下肢双通道快速补液,
5%GS 250ML * 5
0.9%NS 250ML
MG3 500ML
50%GS 30ML 静推
50%GS 30ML 入液静点
心电图 :窦性心律 震颤波 无明显缺血表现
同时安抚患者,联系120、999 ,以及家属,交待病情
18:46 4.6 mmol/L
患者情绪好转,震颤减轻,
18:50 7.1mmol/L
19:20 15.2 mmol/L
19:25 999到达 ,转望京医院
请讨论诊断及治疗,我院现有条件下应该如何治疗