阵发性室上速病例分析及学习心得
日期: 2014-11-06
----孙海荣
昨日中午，由徐秀艳主治医师带领大家学习了一例阵发性室上速的病例：
患者女，24岁，孕7周。
主诉：1小时前无明显诱因出现心悸、气短，易激惹，伴恶心未吐，伴颈部不适，无头痛、头晕及视物旋转、晕厥，无胸闷、胸痛，无发热、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻、便秘，无抽搐、意识障碍及肢体活动障碍等，来院就诊。
既往史：既往体健，无药物、食物过敏史。
查体：神清语利，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，口唇红润，甲状腺Ⅰ度肿大，颈静脉未见充盈，心率140次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿，余查体（-），神经系统查体无阳性体征。心电图如下图：
化验：血常规：WBC12.99×109/L，余（-），肾功能、电解质、D-二聚体、快速心肌酶、血糖、血沉均正常。
诊疗：考虑为阵发性室上性心动过速，因患者处于妊娠期，拒绝抗心律失常药物治疗，予吸氧、心电监护、建立静脉通道的同时联系急救车转往上级医院。
根据以上病例，大家积极讨论并认真学习了阵发性室上速相关知识：
定义：阵发性室上性心动过速是指起源于心房或房室交界区的心动过速，大多数是由于折返激动所致，少数由自律性增加和触发活动引起。心电图连续3次以上室上性过早搏动称为阵发性室上性心动过速包括房性和交界区性心动过速，有时二者心电图上难以鉴别，则统称为阵发性室上性心动过速。
病因：阵发性室上性心动过速常见于冠心病、心肌梗死、缺氧血症、低血钾症、预激综合征、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾患、其他各种器质性心脏病或伴有心房扩大者、洋地黄或其他药物毒性反应、甲状腺功能亢进等，亦可见于无任何病因，或由于情绪激动、过度疲劳、吸烟、饮酒诱发。
临床表现：
1、心率快，多在150-250次/分，节律规则。
2、心悸或胸内有强烈的心跳感。
3、多尿、出汗、呼吸困难。
4、持续时间长可导致严重循环障碍，引起心绞痛、头昏、晕厥，甚至心衰、休克。
5、突然发作又突然停止，在发作停止时，由于恢复窦性心律间歇太长，偶有发生昏厥者。
6、刺激迷走神经末梢，可使50%～80%PSVT突然中止。
7、心音绝对规则一致，颈静脉不出现炮波。脉搏细速，血压可下降。
心电图表现：
①心率150-250次/分，节律规则。②QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常。③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、avF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系。④ 起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。
鉴别诊断：
临床上需与窦性心动过速、心房扑动、非阵发性心动过速相鉴别。
并发症：
心动过速频率超过200次/分钟，可引起心、脑器官供血不足，血压下降、晕厥、抽搐发作（阿-斯综合征），以及心绞痛、心力衰竭、甚至猝死。
治疗：
1、刺激迷走神经末梢的方法，此法多适用于青年人，老年人不用。①请病人屏气后用力呼气；②刺激咽部引起恶心；③指压或按摩颈动脉窦，先试右侧10秒，如无效再试左侧10秒，切勿两侧同时加压，以免引起大脑缺血。此方法必须由医生操作；④指压眼球，也是先右后左，每次不超过10秒，不能用力过猛，否则有引起视网膜剥离的危险。
2、维拉帕米（异搏定）静脉注射，病人2周内未用β-受体阻滞药者可作首选。
3、毛花苷C（西地兰）对于PSVT伴心功能不全者应首选，但预激综合征有QRS波宽者禁用。
4、胺碘酮加葡萄糖液，静脉注射。效果较毛花苷C（西地兰）快，比维拉帕米（异搏定）慢，但副作用极少，原因是相当多的室上性心动过速系经房室结折返性，而静注胺碘酮主要作用在房室结上，故可阻断PSVT。
5、三磷腺苷（ATP）该药对窦房结和房室结均有明显抑制作用，对经房室交界区折返的PSVT有效。该药半衰期很短，仅有30秒，故若无效，3～5分钟后可重复静脉注射。为防止严重窦性静止、房室传导阻滞，可与阿托品联合静脉推注。老年人及病窦综合征者禁用。
6、超速或配对起搏各种药物治疗无效者，可经食管或心房内超速或配对起搏以中止心动过速发作。
7、紧急情况时，如急性心衰、休克等，有条件可用同步直流电复律。
8、经导管射频消融术安全有效，并发症少，可有效治疗大多数患者。
预后：
无明显器质性心脏病，偶尔发作，每次不超过几分钟，又无明显症状者，预后良好，亦不必特殊治疗。若有器质性心脏病，尤其AMI并发PSVT易致心衰、休克，预后严重，应积极控制。
心得：
通过此次学习，我深深感到作为一名工作在基层医疗系统的医务人员责任的重大，必须通过认真学习业务理论知识，不断“充电”，具有知识更新意识，才能够在医疗实践工作中更好的为患者服务。
