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病历讨论(2012.03.21)

日期: 2012-03-20
    患者,张**,女,26岁。
    入院日期: 2011-12-28
    主  诉:大便带血伴腹痛、腹胀2月。
    现病史:患者近2月来无明显诱因反复大便带血,大便尚能成形,伴有腹胀、腹痛,无发热,口服药物治疗(具体不详)后效果不佳;3周前在当地医院行胃肠镜检查,发现胃内及肠内多发息肉样改变;2天前在北中医三院行肠镜切除息肉2枚,术后仍感腹胀,进食后明显,恶心,无呕吐,无发热,排气正常,为进一步治疗收入留观。
    既往史:体健。否认高血压病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认药物过敏史,否认重大外伤史。8个月前曾行引产术。无输血史。预防接种史随当地。
    个人史:生于河北省,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无吸烟、饮酒史,无冶游史。
    婚育史:适龄结婚,配偶体健。
    家族史:否认家族型遗传病史。
    查  体:体温36.2℃,脉搏78次/分,呼吸22次/分,血压118/78mmHg。口唇、口腔粘膜及右手食指可见色素沉着斑点。双肺叩诊清音,呼吸音清,未闻及干湿啰音。心音可,律齐,未闻及杂音。 腹略膨隆,未见胃肠型、蠕动波,腹软,全腹压痛,脐周为著,无反跳痛,未触及包块。肝脾肋下未触及,无移动性浊音,肠鸣音活跃,约10次/分,双下肢无水肿。
    辅助检查:
    血常规:( 2011-12-29 ,我院) WBC 3.39×109/L,RBC 4.35×1012/L,血红蛋白 123g/L,血小板198×109/L。
血生化:(2011-12-29 ,我院) ALT 16U/L,CR 40.0umol/L, K+ 3.7mmol/L, Na+ 138mmol/L ,Cl- 103mmol/L 。
    讨论目的:
     1、可能的诊断?
     2、进一步的检查。
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