病例讨论内容及结果（2012.6.6）

    患者女性，29岁，已婚，干部。因腹痛、呕吐两天入院。两天前，无明显诱因而出现上腹部疼痛，呈阵发性，感恶心、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有腹胀、腹痛。病后排黄色稀便一次，量无异常，近1天来未排气、排便。当地医院按“急性胃炎”予以“抗感染、解痉、补液”等治疗后，症状无缓解，腹痛呈持续性加重，伴有发热，体温达38.C，意识轻度障碍，但无呕血、便血及少尿等。为进一步诊治而转入本院。既往无消化性溃疡及类似腹痛史。4年前曾在当地医院行剖宫产手术。
    体格检查
　　体温:37.8C，脉搏:112次/min，呼吸:23次/min，血压:90/60mmHg。急性病容，表情淡漠，反应迟钝，精神萎靡，体型消瘦，脱水貌。全身皮肤无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大。双侧眼球凹陷，巩膜无黄染，口唇无发绀，舌面干红。颈软，气管居中。胸骨皮肤弹性减退，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性锣音。心界不大，心率112次/min，节律整齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆、对称，未见胃、肠型及蠕动波，下腹部可见一约6cm长的手术疤痕，全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，肝、脾不大，未扣及包块，墨非(Murph)征(一)，振水音(一)，移动性浊音(一)，双肾区无叩痛，肠鸣音2次/min，未闻及气过水声及高调的金属音。肛门、外生殖器未查。脊柱四肢无异常，双下肢无水肿。神经系统检查未引出病理征。
　　实验室检查
　　血常规:Hb 114g/L, RBC 3.92X10¹¹/L, WBC 19.7x10⁹/L, N 0.87, L 0.13，血小板147X10⁹/L，GLU 17.8mmol/l。尿常规:黄色、微浑，比重1.022，尿蛋白(+),pH值5.0，尿糖++，酮体++，镜检RBC 0-1个/HP, WBC 0-2个/HP。肾功能:BUN 9.2mmol/L(正常值:3.2－7.1), Cr 150umo1/L(正常值:53－140)。血离子:钾 5.6mmol/L，钠 145mmo1/L,氯 106 mmol/L。血淀粉酶:203.2单位(正常值:80－180单位)，尿淀粉酶:1016单位(正常值:100－1200单位)。
　　器械检查
　　腹部透视:肠管内有多个气液平面。腹部B超:肝、胆、胰、脾未见异常。心电图:窦性心动过速。诊断性腹腔穿刺:未抽出液体。
问题：
　　1、根据本病例的发病特点，应考虑哪些方面的疾病？最可能的诊断是什么？
　　2、应进一步做哪些检查？
　
病例特点
    思路1
    ①青年女性患者，以腹痛、腹胀、呕吐为主要症状，近1天来未排气、排便;
    ②病初经过抗感染、解痉、补液等治疗后，症状不但没有缓解，反而腹痛呈持续性加重，且出现了发热;
    ③既往有腹部手术史;
    ④体检有发热，体温达37.8.C，明显脱水貌，腹部膨隆，全腹有压痛及腹肌紧张，肠鸣音减弱;
    ⑤外周血常规检查白细胞计数和中性粒细胞分类明显增高;
    ⑥血尿素氮和肌酐增高，以血尿素氮增高较为明显，腹部透视提示肠管内有多个气液平面。
    思路2
    1、体温:37.8C 心率112次/min；
    2、上腹部疼痛，呈阵发性，感恶心、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有腹胀、腹痛腹部膨隆、肠型及蠕动全腹压痛及肌紧张，无反跳痛，肠鸣音2次/min。
    3、WBC 19.7 x 10e9/L；
    4、肾功能:BUN 9.2mmol/L, Cr 150umo1/L；
    5、血淀粉酶:203.2单位(正常值:80－180单位)，尿淀粉酶:1016单位(正常值:100－1200单位)。
    思路3
    1患者GLU17.8mmol/l。尿糖++酮体++
    2体型消瘦，脱水貌
    3腹痛、呕吐
    4体温:37.8C，脉搏:112次/min，呼吸:22次/min，血压:90/60mmHg
    5血离子:钾5 . 6mmol/L，钠145mmo1/L,氯106 mmol/L。
    6表情淡漠，反应迟钝，精神萎靡。意识轻度障碍
    诊断：糖尿病酮症酸中毒

    2012.6.6病例讨论相关知识点.doc