2012.06.13病例讨论结果及相关知识

    一、初步诊断：
     1、2型糖尿病、糖尿病乳酸酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症、糖尿病肾病Ⅲ期
     2、上呼吸道感染 肺部感染
     3、高血压病2级 高危
     4、精神分裂症
    二、诊疗计划：
     1、多功能心电监护，吸氧，密切监测血糖波动：测血糖 q2h
     2、胃管注入白开水 100ml/h
     3、小剂量胰岛素持续静点降糖纠酮
     4、迅速补液，纠正脱水，保持水、电解质、酸碱平衡，维持有效循环血容量
     5、抗炎：头孢唑肟：2.0  ivgtt  q12h
     6、进一步完善检查明确诊断，包括血生化、血气分析、尿常规
    三、病例特点：
    该例患者糖尿病病程较长，长期口服二甲双胍，同时患有精神分裂症，服药欠规律，双胍类药物能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。
    四、分析与讨论：
    患者主因”发现血糖升高3年，伴意识障碍1天”来院。既往有糖尿病病史、高血压、精神分裂症病史，根据病史患者高血压病，精神分裂症，2型糖尿病诊断明确。关于糖尿病并发症：患者急性起病，有服用二甲双胍药物史，昏迷状态，血气示：血pH＜7.35，阴离子间隙为22.4mmol/L,＞18mmo1/L，血乳酸：8.9mmol/L，结合病史及化验，糖尿病乳酸酸中毒诊断明确;患者意识障碍，血糖:>41.6 mmol/L ，大于诊断标准33.3mmol/L且有效渗透压为368 mOsm/L，大于诊断标准320mOsm/L，糖尿病高渗昏迷诊断明确；此患者应注意糖尿病高渗昏迷合并脑水肿，其机制与血浆渗透压下降较脑脊液渗透压快，导致水分子向脑细胞内转移有关，密切观察病人神志变化，必要时请神内科会诊，协同诊疗；患者平素血糖控制欠佳，此次患者急性起病，查尿常规示：KET：1.5mmol/L，考虑酮症与糖尿病高渗高血糖状态有关，但亦不能排除合并糖尿病酮症酸中毒的可能，但二者诊治原则相同，继续密切观察酮体变化，入院后完善24小时尿糖、尿白蛋白、尿肌酐，眼科会诊，双下肢血管彩超等检查，明确是否合并其他糖尿病并发症。复查血生化回报：Na：148 mmol/L，患者血NA明显下降，通过血气分析考虑患者目前存在代酸合并呼碱，无需特殊处理。
    相关知识
    一、糖尿病乳酸性酸中毒：
     1、概述：由各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。
     2、糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为：
   （1）糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在高乳酸血症。
   （2）糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积，诱发乳酸性酸中毒。乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。
   （3）糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良，低氧血症；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。
     3、糖尿病乳酸性酸中毒的诱因
   （1）糖尿病控制不佳。
   （2）糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。
   （3）其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。
   （4）大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。糖尿病病人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。
   （5）其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。
     4、糖尿病乳酸性酸中毒的临床表现：
    糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异性。
    轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。
    中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。
     5、糖尿病乳酸性酸中毒的诊断
   （1）病史及症状  常见于服用大量双胍类药物的糖尿病病人，合并感染、脓毒血症及严重心、肺、肝、肾慢性疾病者，也易于引起乳酸生成增加、代谢障碍；主要症状为恶心、呕吐、腹泻等。
   （2）体检发现  体温低，深而大呼吸，皮肤潮红，血压下降，休克，意识障碍。
   （3）辅助检查  血乳酸增高（>5mmol/L），血PH<7.35，阴离子间隙>18mmol/L，NaHCO3<20mmol/L。
     6、糖尿病乳酸性酸中毒治疗
    乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗，一旦发生死亡率极高，应积极预防诱发因素，合理使用双胍类药物，早期发现，积极进行治疗。
   （1）胰岛素治疗：本病是因胰岛素绝对或相对不足引起，需要用胰岛素治疗，即使是非糖尿病患者，也有人主张胰岛素与葡萄糖合用，以减少糖类的无氧酵解，有利于血乳酸清除，糖与胰岛素比例根据血糖水平而定。
   （2）迅速纠正酸中毒当pH小于7.2、HCO3-小于10.05mmol/L时，患者肺脏能维持有效的通气量，而排出二氧化碳，肾脏有能力避免钠水潴留，就应及时补充5%碳酸氢钠100-200ml（5-10g），用生理盐水稀释为1.25%的浓度。严重者血pH小于7.0，HCO3-小于5mmol/L，可重复使用，直到血pH大于7.2，再停止补碱。24小时内可用碳酸氢钠4.0-170g。但补碱也不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒。
   （3）迅速纠正脱水，治疗休克补液扩容可改善组织灌注，纠正休克，利尿排酸，补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。补液量要根据病人的脱水情况，心肺功能等情况来定。
   （4）给氧：必要时作气管切开或用人工呼吸机。
   （5）补钾：根据酸中毒情况、血糖、血钾高低，酌情补钾。
   （6）监测血乳酸，当血乳酸大于13.35mmol/L时，病死率几乎达100%。
   （7）如果患者对钠水潴留不能耐受，尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒，可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。
   （8）对症治疗，去除诱因：如控制感染，停止使用引起乳酸酸中毒的药物等。
     7、糖尿病乳酸性酸中毒的预防
    乳酸性酸中毒一旦发生，病死率极高，对治疗反应不佳，因而预防比治疗更为重要，具体措施如下：
   （1）在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者，其他双胍类药物也应采用。糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。
   （2）积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病。
   （3）糖尿病患者应戒酒，并尽量不用可引起乳酸性酸中毒的药物。