病例讨论内容及结果（2012.8.01）

    张某某，男，82岁。
    主  诉：胸闷4小时。
    现病史：4小时前患者在睡眠过程中出现胸闷，呈压榨性闷胀，濒死感，大汗，持续时间约1小时，伴乏力，头昏，头沉，不能言语，无头痛，无胸痛，无恶心、呕吐，无放射性疼痛，无晕厥，家属给予舌下含服硝酸甘油0.5mg后，上诉症状稍缓解，为求进一步诊治，于今日来我院就诊。
    既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认脑梗塞病史，否认烟酒不良嗜好，否认肝炎、肺结核等传染病病史，否认手术外伤史；否认药物过敏史。
    查  体：BP120/80mmHg体型偏瘦，神志清，皮肤黏膜无黄染及青紫，口唇无紫绀，语利，伸舌居中，双颈动脉未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心率80次/分，律齐，心脏个瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏正常，肌力、肌张力正常，生理反射存在，双侧反射未引出。
    辅助检查：D-二聚体 <0.1mg/L   随机血糖7.4mmol/L   BNP:270pg/ml
    血常规：WBC4.42*109/L,RBC3.41*1012/L,HB101g/L, N 51% ,L 43%,CRP 4.0mg/L
    血尿素氮5.5mmol/L,肌酐93umol/L,尿酸 213.06 umol/L
    快速心肌酶：CK-MB 12.5U/L,Tnt<50ng/L,Myo38ng/L
    离子七项：钾4.97 mmol/L，钠140.89 mmol/L，氯105.01 mmol/L，镁0.93 mmol/L，钙2.3 mmol/L，磷0.99 mmol/L，CO2 33.48 mmol/L。
    心电图：窦性心律，ST-T段抬高（II、III、avF）
    心脏彩超：二、三尖瓣少量反流，主动脉瓣退行性改变。
    讨    论：
     1、考虑哪些诊断？
     2、需完善哪些检查？
     3、进一步治疗？
     4、作为社区医生你认为这种情况需要立即转诊吗？

    讨论结果：
    初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
              急性冠脉综合征
    处    置：吸氧 3L/min
              心电监护
              拜阿司匹林肠溶片 300mg，嚼服，立即
              0.9%NS 250ml
              丹参酮   16ml     ivgtt   st
    反复向家属交待病情，患者虽目前胸闷等上诉症状好转，而且快速心肌酶检查结果不支持，但仍不能除外心肌梗死的存在，建议患者转上级医院进一步诊治。
    11:35  家属签字后转往上级医院。
    患者17点复诊，患者未到上级医院救治，诉无胸闷，憋气，无恶心，呕吐等其他不适，查体：BP130/80，复查心电图，较前无明显改变，复查快速心肌酶均正常，属病情变化上级医院就诊，不适随诊。

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