北京大学人民医院医疗保险持卡就医实时结算工作情况介绍

                                           （北京大学人民医院）
尊敬的各位领导，各位同仁：
    众所周知，北京市委、市政府高度重视医疗保险医疗费用结算方式改革，以实现“持卡就医、实时结算”，并将此项工作列为 2009 年为民办实事之一，确定由北京市人力资源和社会保障局负责，启动医疗保险医疗费用结算方式的改革，方便群众就医。
    2009 年 1 月 15 日，在北京市人力资源和社会保障局、北京市西城区人民政府、西城区劳动社会保障局支持下，北京大学人民医院荣幸的成为西城区基本医疗保险持卡就医、实时结算的试点医院之一，但同时也感觉到重任在肩，此项庞大复杂的系统工程，不仅是计算机信息技术的应用，也是相应的管理体制、机制、工作模式及业务经办流程的改革和创新。
    一、北京市人力资源和社会保障局及区政府、区劳社局对持卡工作高度重视，高标准严要求。
    北京市及区各级领导多次到医院调研，掌握细节数据及医院压力，了解医院困难和要求，对软、硬件两方面就资金、运行成本及医保系统升级和医院 HIS 系统二次开发中可能遇到的困难和问题进行分析，多次组织医院召开专题会议，对政策及流程进行讨论，确定最佳方案。
    西城区劳社局及医保中心领导抽调专人负责试点医院的持卡结算准备工作，成为医院与政策部门、信息部门的纽带，随叫随到，坚守在一线；建立例会制度，形成并不断完善问题及反馈上传下达信息平台。
    二、医院各部门工作稳步推进
    （一）在试点医院动员会当天，我院成立“一把手挂帅，主管领导余自抓”的领导小组及工作小组。制定本院工作计划，明确各部门的工作职责，切实作到责任到人。
    王杉院长在动员会上明确指出：医疗保险工作是医院的生命线。这次系统升级改造时间紧、任务重，涉及到需要改造的有门诊挂号、门诊收费、医生工作站、结算、财务、医保接口等多个子系统。通过这次会议，各有关部门进一步明确了此次升级工作的重要性和艰巨性，分别成立信．息组、医保政策宣传组、目录字典整理组、财务结算组和医疗工作组，分别由信息中心主任、医保办公室主任、财务处和医务处长亲自挂帅，并根据市及区要求制定了工作计划，切实作到责任到人。
    （二）整合部门职能，梳理工作流程。
    2009 年 1 月起我院就陆续召开包括：HIS 接口改造讨论；诊疗项目字典整理；医保卡使用中可能出现的问题、紧急情况处理预案、收费流程如何调整改变等多单位、多部门讨论联席会议共 29 次，通过梳理逐步清晰院内医保持卡就医及结算流程。
    2009 年 2 月起我院开展医保出院病例审核和结算流程的优化准备工作，逐步对医保出院患者做到病例实时电子审核，简化繁琐流程，节约结算时间，方便患者出院后随时门诊就医。
    2009 年 3 月起实施社保卡与院内就诊卡同步操作，逐步达到医保患者持社保卡在院内运行通畅，与院内卡同样有效。
    （三）制定应急事件处理预案
    我院制定医院内部断网处理应急预案，建立院内医保服务器与院内个别收费窗口的直接连接，启动应急预案时将开放医保专用窗口，仍可进行费用实时分解，保证参保人员的最大利益。
    （四）加强定点医疗机构和医保中心、医保科的沟通联系，确保持卡结算准备工作按时完成。
    院内提出双机热备方案，自行备机保证医保服务器正常运行。建立多方沟通协调机制，保证信息中心、医保部门、收费窗口的信息通畅，形成例会和沟通机制，保证信息有效交换。
    三、目前已经完成的工作
    经过 6 个月的努力，已经完成了医疗保险医疗费用结算方式改革的前期准备工作，包括需求论证、规划设计、方案制定、评估测算、出资建设等重要环节和内容。目前，该实时结算工程已转向开工建设实战演练阶段。
    信息系统：负责小组与公司合作进行系统改造工作，医保系统和门诊信息系统的接口改造通过了首信公司验收，完全符合系统升级的要求。目前仍在反复进行测试和修改、完善。
    政策宣传：加大、加强门诊医保政策的宣传力度，使医生、科室，包括医院的管理者能够更加充分理解这些政策，对于落实医保费用的直接上传以及实时结算非常关键。将医保持卡就医、实时结算的政策信息，流程需求随时向科室传达，做到宣传到科室，宣传到个人。
    字典整理、就诊流程及监控：我院药品库、诊疗库、设施库再次逐一核对，并在门诊医生工作站中实现药物适应症提示，用药量监控、开药周期提示及监控、医保慢性病提示及监控，严防医保门诊管理漏洞。
    财务结算：医院增加收费窗口和人员，大力开展电话预约挂号，必要时启动备用窗口。积极准备根据要求改进财务报表。
    四、我们下一步要着重解决的问题
    （一）参保人员的宣传
    医保实时结算中对参保人员的宣传非常重要，要让他们理解这个事情，在就医过程中对持卡结算有广泛、充分的认识。“持卡”对于参保人员来说，不仅仅是持有卡，而是“主动示卡”。同时对于刷卡过程中需要的时间和流程有深刻的理解，才能使参保者真正体会持卡结算带来的利益，使这项工作落实得更好。
    （二）实时结算是医院面临的挑战
    医疗保险的付费方式和结算办法是医疗保险管理的核心内容，任何一种结算方式都不是万能的，都会存在着自身的缺陷和弱点，这就需要市区领导与医院强强联合，不断探索、大胆创新，同时处理好费用的结算与医疗质量提高以及患者安全的关系。既要严格控制费用支出，又要保证医疗质量和医疗新技术的开展。
    综上所述，这项工作既是我市医保费用结算方式的重大改革，也是社保信息化基础建设的重大突破，更是对医院管理产生重大影响的变革。我院将这一结算模式的变革稳步推进，逐步调整、完善直至迎接全面启动“持卡就医、实时结算”实施工作。
                                                                 二 00 九年六月九日