持卡就医、实时结算问题解答

    一、门诊诊疗费
     1、诊疗费票据是4元，医保基金支付2元，给予患者的收据样式什么样？如何购买？
    答：相关部门印制新的诊疗费票据，供实时结算后使用。其中部队定点医疗机构使用总后卫生部的诊疗费收据，三级医院2元、二级医院1元、一级医院0.5元；营利性定点医疗机构使用地税局的诊疗费发票，三级医院 2元，二级医院1元，一级医院0.5元。非营利的医疗机构诊疗费使用市财政的定额收据。详见北京市社会保障局、财政局、卫生局《 关于医疗保险参保人员持卡就医结算诊疗费报销政策调整的通知》（京人社办发[2009]28号）。各定点医疗机构通过原渠道申领和购买。
     2、挂号费中的诊疗费是否单独出具明细？
    答：全额交费患者使用现有票据，持卡就医患者使用定额诊疗费票据，不需单独出具明细。
    二、门诊就医的问题
     1、部分医院有自己的就诊卡，患者挂号后，就诊、化验、检查、取药、治疗、收费等都要刷卡识别身份。使用社保卡后，存在两卡共存状态，不能兼容使用同一读卡器势必给参保患者带来不便，应如何解决？
    答：根据持卡就医、实时结算工作要求，定点医疗机构在HiS 改造完成后，应能够使用社保卡为医保患者在院内提供全程服务，院内就诊卡只为非参保人员提供服务。
     2、医院普遍反应，患者因各种原因导致手中持有多本医疗手册，造成医院不能判断既往治疗、用药情况，有可能发生重复开药、超量等现象，由此受到处罚，医院不能接受，如何处理？
    答：医生、患者各负其责，各自承担自己的问题。参保人员应保证《北京地区医疗机构门急诊病历手册》连续使用，因未持“社保卡”就医等个人原因造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。医师要查看并按卫生行政管理规定书写《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，进行处置。未按规定查看、书写“病历手册”，造成的违反规定的医疗费用，医保基金不予支付。有医生工作站的定点医疗机构，应由工作站系统辅助医生诊治，避免同一参保人员在本院的重复就医和取药。
     3、门诊持卡结算后，请明确规范哪几类药物可开一个月量？包括社区的慢病吗？高血脂、慢性支气管炎包括在内吗？
    答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊开药量的有关规定未做调整，具体请按照原北京市劳动和社会保障局《关于调整参保职工门诊开药量等有关医疗保险问题的通知》（京劳社医发［2005]151号）文件执行。
     4、在实行门诊实时结算之前，是否需将超过起付线的医疗保险参保人员费用进行上传？
    答：无论参保人员医疗费用是否超过起付线，所有到定点医疗机构就医的参保人员，其就诊费用明细均应上传。
     5、病历手册与现医院使用的门诊病历是否一致，用完后如何判断上次就医信息？
    答：继续使用现有的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》，就医信息以病人出示的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》为准。
     6、病人就诊时，三级医院所开药物超出常规用量，下级医院是按医嘱使用还是按说明书使用，如何避免引起纠纷？
    答：药品的使用要符合药品目录规定，同时符合说明书规定。
     7、医保病人的自费药与目录内药能否开在一张处方上，是否必须分开两张处方？
    答：必须分开两张处方。
     8、晚间就诊时，开药量应按门诊还是急诊执行？系统是否按时间段划分是急诊还是门诊？
    答：急诊、门诊的界定应根据医政部门有关规定执行，医保系统不会按时间段划分急诊或门诊。
    三、门诊特殊病种
     1、门诊特殊病种首次往卡内写数据时是否须写入所有历史数据？
    答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中。
     2、已办理过门诊特殊病种审批的参保人员，发社保卡后是否还需重新办理审批？
    答：参保人员持卡后需要到区县经办机构将原手册中的审批信，息写卡。
     3、门诊特殊病就医的同时发生非特殊病种的医疗费用，如何办理结算？
    答：收费人员可同时采集明细信．急，系统自动按普通门诊及门诊特殊病种分开结算。
     4、目前门诊特殊病种参保人员的“医保手册”押在个人选定的特殊病种定点医疗机构，今后门诊特殊病患者如继续押社保卡，在其它医院的普通门、急诊就医费用如何结算？
    答：持卡就医、实时结算工作启动后，门诊特殊病就医时，无须押社保卡，当场完成结算。
    四、急诊留观（启动住院类业务持卡就医、实时结算后）
     1、急诊留观、门诊特殊病两类费用是否都需要锁卡和解卡？
    答：急诊留观办理入院登记时需要锁卡，完成费用结算的同时解卡；门诊特殊病不锁卡，当场完成费用结算。
     2、参保人员急诊留观时，应按次结算，还是先预交押金留观结束后一并结算？
    答：和普通住院一样，以预交押金的形式，待留观结束后一并结算。
     3、按急诊留观操作流程，由于涉及患者最后费用分解问题，在患者就诊时必须明确是留观还是普通急诊。普通急诊与急诊留观如何界定？
    答：急诊留观的标准是医疗问题，医保只是支付问题。医生确认患者需要急诊留观，按住院流程办理就医、结算手续；确认为急诊，按普通门、急诊流程办理就医、结算手续。
     4、急诊留观新政策开始执行的日期？
    答：待市局下发正式通知，确定新政策开始执行的时间；
     5、急诊留观转住院，是否需要先结算再转院？
    答：需要先结算急诊留观费用，接收医院按转入院办理入院手续。
     6、卡结算后，急诊留观转住院的，在急诊留观时已扣除起付线，转入院以后是否需再交纳起付线？
    答：如为转入院的，视为一次住院，结算周期连续计算；如为新入院，需重新收取起付线。
     7、急诊留观结算是否和住院一样，也按一个年度内第一次1300元，第二次及以后每次650元计算？
    答：急诊留观的结算和住院政策一样，包括起付线和结算期。比如患者第一次就医时为住院，交纳起付线 1300元，第二次就医时为急诊留观，应交纳起付线 650元。
     8、一次急诊留观结束后不到24小时，患者丈再次在本院或其他医院急诊留观或住院，是否再扣除一次起付线？
    答：急诊溜观按住院政策执行，包括起付线和结算期。一次急诊留观结束后完成费用结算，再次收入急诊留观后按新入院办理，需再交纳一次起付线，与留观结束后再次返回医院的时间无关。
    9、持卡就医、实时结算工作启动后，在过渡期的急诊留观能否现金结账？
    答：住院类业务持卡就医、实时结算工作启动前，急诊留观全额现金结算，事后办理手工报销。
    五、退费的问题
     1、如果病人来退费，药品目录或价格已经发生更改怎么办？
    答：系统会自动按退费交易原发生时点的目录和价格进行退费计算。
     2、由于住院、过敏或其他原因导致患者退费，退的费用是现金还是入个人帐户？患者待遇如何修改？
    答：退现金，改待遇，系统自动计算，退费操作必须在网络联通条件下才能办理。
     3、患者跨年退费如何操作？
    答：退费冲减原待遇，新交易按结算时间计算待遇口
     4、医保住院病人退费重新结算不用打印负票，门诊为什么必须打印？如果政策要求必须打印，就意味着对其他公疗自费病人的退费处理也要变成打印负票，否则系统会乱。退费时收回原收据，开出红冲收据不符合财务制度，应如何处理？
    答：持卡结算的参保人员办理退费时，必须打印负值票据，因为退给患者金额与患者实交现金数额可能不一致，部分费用可能会退还医保基金。
    六、系统建设和数据上传
     1、当HIS故障时，通知患者择日办理重新结算，如果结算时患者不在红名单中如何处理？
    答：参保人员全额缴费，定点医疗机构上传费用明细信息，参保人员事后办理手工报销。
     2、HIS通过实验室认证后下一步将如何操作，何时可以提交现场认证？
    答：HIs通过实验室认证后，因实时结算工作会对医院内部的工作流程产生影响，医院需提出新的业务需求，并由HIS开发商按新需求进行系统改造。同时HIS开发商要按首信下发的现场认证测试点进行测试，上传测试数据达到500条以上后，可提请现场认证。
     3、“红名单”因网络原因未能完成更新，系统会有错误提示吗？平时如何查询院端使用的“红名单”是否最新版本？红名单的确认是否必须在首信服务器上进行？
    答：有关红名单的问题，都应在首信的系统中解决。红名单可用与否在系统中有明确提示。具体问题首信在系统操作培训中会详细说明。
     4、少数民族病人（姓名中有特殊字符的如：阿凡提．买买提），进行数据上传时出错，如何解决。
    答：这个问题首信系统已进行改造，请医疗机构检查自己的 Hls 是否有问题，自行处理。
     5、中草药的项目该如何维护？每项中草药的收费项目等级该如何确定？
    答：在HiS和首信系统之间需要建立一一对应的对照关系，只要在首信系统里的项目规格字段中增加中草药名称，并与HiS的明细一一对应即可。
     6、结算后48小时内上传结算数据到医疗保险信息系统，双休日、节假日超过48小时如何规定？
    答：目前按48小时执行，如有变化另行通知。
     7、医保专网断开时在哪个界面中有提示？
    答：在收费界面调用核心组件时，如医保专网断开，系统会有提示。
     8、持卡实时结算开始时，医院系统接口没有改造完怎么办？
    答：暂时使用首信公司开发的软件进行结算，待HiS改造完毕并通过认证后再进行系统切换。
    七、其他问题
     1、医保办由于人员编制等原因，没有夜间值班，对于急诊转诊要求医保办盖章、读卡不能接受？
    答： 1、医院调整、优化内部工作流程；2、急诊在非本人选定的定点医疗机构就医也可办理手工报销。
     2、夜间紧急转院时不能及时结帐，社保卡不能第一时间交还患者，下一家医院如何处理？
    答：无卡患者全额现金交费，急诊就医可办理事后手工报销。
     3、医保卡挂失期间发生的医疗费用如何结算？
    答：以现金方式全额结算，补卡后办理手工报销。详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发［2009］第37号）及《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发[2009] 第 34号）。
     4、医院在费用结算工作中，应向参保人员及经办机构提供哪些材料？
    答：详见北京市人力资源和社会保障局《 关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知》（京人社办发［2009］第37号）。
     5、医疗保险审核拒付信息是否能够通过网络下传至医院？
     答：通过医保网在院端直接下载、打印。详见北京市人力资源和社会保障局 《 关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发［2009］第 34 号）。
     6、医保手册中数据如何写入卡中？
    答：参保人员首次持“社保卡”办理住院类业务时，由定点医疗机构核对“医保手册”与系统待遇信息是否一致，不一致的，要认真查找原因，确认准确后进行卡激活，数据写入卡中；门诊类业务系统自动在首次激活卡时将待遇写入卡中。
     7、门诊收费专用收据中分解结果和明细超出打印范围，怎么处理？
    答：费用明细可以单独打印。
     8、住院部分给病人收据出具哪部分？
    答：需要手工报销时开具全额票据；正常结算时提供体现患者实交金额的计算机打印的“北京市住院收费专用收据”或“北京市医疗服务收费专用发票”；在军队或武警医疗单位，提供有“自付自费’项，并在票据上加盖“基本医疗保险已支付***元”字样的条形章的“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（住院类）”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（住院类）”，详见北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医、结算有关问题的通知 》（京人社办发 [2009 ］第37号）。
     9、收据重打功能是否在医保后台有记载，发票上有没有相应字样显示？
    答：在后台没有记载，收据号码会更新；发票上没有显不。
     10、转诊时，转往的定点医疗机构编码输入错误如何处理？
    答：可以重新办理转诊手续，重新写卡。
     11、银行回款时可否把统筹支付和补充支付合为一次付款？
    答：目前是按照总额付款，提供清单时分开体现各自金额。
     12、医院为一院两址，两址间无光纤连接，持卡实时结算后如何完成数据共享？答：两址间网络由医疗机构自行解决。
     13、个别医院客户端数量少如何解决？能否申请备用设备？
    答：首次进行设备发放时会提供部分备用设备。
                                                           北京市医疗保险事务管理中心
                                                               二 00 九年六月九日