处方病历书写要求及质量检查细则

    根据卫生部《处方管理办法》和医保对处方的质量要求，结合本中心门诊医疗百分制考核内容，特制定本中心处方、病历质量检查细则：
    一、门诊大病历书写要求：
     1、建病历时要书写全科诊疗及首诊记录，主要SOAP，包括现病史、既往史、药物过敏史、特殊需要须记录个人史及家族史、体格检查、辅助检查、诊断、处置意见和医师签名。
     2、需输液的留观患者于输液第一天按以上要求写首诊记录。
     3、复诊的留观患者如病情稳定，用药不变，可只写清昨日输液情况及继续治疗几天。
     4、单纯取药可省略病史及体格检查。主要记录疾病名、血压、血糖、心率、用药等（省略书写部分按满分计算）
     5、化验单粘贴应粘贴在化验检查粘贴页上，检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.6—0.8㎝。在检查报告单的左上方标出检查日期和项目。如阳性结果须在项目后标注“（十）”。右侧多余的纸折齐。德意大生化回报单单独粘一页。
     6、诊断明确的要写明疾病的名称，诊断须用中文书写。
     7、医师签全名且清晰可辨。
    二、门诊手册（一本通）书写要求：
     1、门诊的留观患者首诊记录和复诊记录与大病历留观患者的记录要求一致。
     2、患者第一次来我院的手册首诊记录要写清电话、药敏史、既往史。
     3、单纯取药的门诊病历可省略病史及体格检查。主要记录疾病名、血压、血糖、心率、用药等（省略书写部分按满分计算）
     4、门诊化验单粘贴在手册的最后几页。
     5、诊断明确的要写明疾病的名称，诊断须用中文书写。
     6、医师签全名且清晰可辨。
   
    处方检查内容（20分） 每周检查一次
     1、超量用药     扣6分
     2、诊断不符     扣6分
     3、超适用症用药 扣4分
     4、用法不规范   扣2分
     5、签字不清     扣2分

    病历检查内容（25分） 每周检查一次
    一、留观病历（15分）
     1、留观患者首诊不写病历  扣15分
     2、辅助检查：不帖化验单  扣10分   项目不填全  扣5分
     3、病历书写不完整（主要是首诊药敏情况） 扣5分
     4、字迹潦草  扣2分
    二、门诊手册（一本通）(10分)
     1、留观患者首诊不记载  扣10分
     2、手册书写不完整（主要是首诊）：主诉、现病史、既往史、药敏史、查体、辅助检查、诊断、治疗、签字。  缺一项扣1分
     3、书写潦草    扣2分
     4、医保患者实行费用刷卡结算后，对门诊手册（一本通）提出更高的要求：必须连续记录患者用药；凡是由于不记录的原因造成医保费用拒付的，责任由医生个人承担。