病历管理细则

    为了进一步规范门诊病历的书写，杜绝医疗隐患，全面提高门诊病历水平，特制定病历质量管理细则。
    一、病历质量管理工作由本中心处方与病历管理小组负责。
    二、病历管理计划：
     1、本着循序渐进的原则，以一个月为一周期解决以下四个问题：
   （1）不写病历；病历书写项目不全或位置错误；化验单不粘贴；未用碳素笔书写。
   （2）旧式化验单粘贴纸未换成新的，化验单未按要求粘贴，粘贴后未写角标及阴阳性。
   （3）整个病历装订整齐、查找方便。（化验单、心电图二张就要装订在一起，病历书写纸必须线串在一起）
   （4）病历书写整齐，无涂黑（涂改时可双划线）。
     2、第一周期以第一项为主要检查项目，发现第一项错误后当面指出并更改，只记录，不扣分，其它项只作提醒。进入第二周期以第二项为主要检查项目，发现第二项错误后当面指出并更改，只记录，不扣分。但再发现第一项错误，记录并扣分。其它只作提醒。以此类推。欢迎各位医生查看记录本。
     3、待明年一月一日以后，每月评选三位最佳病历，可加分。
    三、病历管理细则：
     1、由二楼医生每日查房时询问每位患者病历去向，并检查，记录检查出来的问题结果发现本周期问题并于第二日早晨交班时提出，其它的问题汇总后直接找当事医生直接更改。
     2、建立每周病历管理日：每周五下午参与人员开会共同总结从上周六到本周五的病历所存在的问题，并研究如何改进。将问题及解决方法在下周三的医生组例会中提出。
     3、由于我院病历比较特殊，结合我院现实情况，以尽量方便医生减少医生工作量为原则，积极听取一线医生的意见和建议，帮助和解决各位医生在写病历的过程中自己无法解决的困难为主要目的，边检查，边发现问题，边解决问题。
     4、为三位病历书写量较大的医生配备助手，以协助开方和写病历为主，三位助手要利用下午不忙的时间为整理三位医生所有的留观病人的病历。三位医生的病历出错，三位助手一起受罚。
     5、首诊或复诊医生未完成的工作，二楼医生在记录后要帮助其完成（几位医生轮流负责）。无论首诊、复诊还是二楼医生不可互相推诿。
     6、与站里的病历管理人员保持紧密联系，互相交流，共同进步。