2010年病历管理实施细则（2010年3月11日修订版）

    病历质量是医院管理工作的重要组成部分， 2010年绩效考核对我院的病历管理提出了新的要求，我院根据卫生局对病历书写的要求（2010年3月1日）、第七版诊断学要求，结合我院实际情况，特制定2010年病历管理细则如下.
    一、明确病历书写要求与病历评分标准。
    二、我中心每周四下午为病历管理日，每月评分一次。中心与站互查每月一次。
    三、加强病历内涵。例如：如果怀疑颈椎病应查体中加入压颈试验等查体等。请各位医生积极参与意见。
    四、建立建议登记本，无论是病历管理小组人员还是医生或药剂人员，只要登记建议一律有奖品，只要被采纳一律计入考核加分，好的建议会在例会中进行表扬。
    五、各位医生对本月所扣分数有异议者，请查阅《病案小组》记录本。各位医生请注意本月所犯错误，如下月再犯同样错误，加倍扣分；再犯，四倍扣分。
    六、我院病历目前存在的其他问题，请各位医生注意。
     1、外带药输液不写病历本。
     2、大夫忘记交待输液病人把病历本放在二楼。
     3、封面上未写药物过敏史及封面上的书写漏项问题。
     4、统一用黑色笔书写。
     5、字迹应清晰工整。
     6、抬头上要写“全科”。
     7、应与以前用完的病历本钉在一起。
     8、化验单应粘贴在《化验检查粘贴页》上，要求横向粘贴。
     9、查体没有针对性。
     10、生化检查需与病情符合。
    我院病历管理小组于本月起会加强病历检查及评分，希望中心及卫生站各位医生认真书写病历，提高病历质量，并欢迎各位医生与病历管理小组加强沟通，多提意见和建议，以促进我院病历质量工作迈上新的台阶。
    （另附：病历书写要求、病历检查评分标准）

                                              病历书写要求
    一、门诊、复诊病历封面书写要求:（认真填写完整，字迹工整）
    姓名：必填；性别：必填；出生年月：必填（不可直接写年龄）；         
    单位或地址：必填（Work Unit/Home Address）非输液不写、输液需填电话号码；         
    药物过敏史：必填。                
    二、门诊初诊病历书写要求：
     1、每项填写：日期、科别、急危重患者注明就诊时间，时刻按24小时计。
     2、儿科患者、意识障碍、创伤患者及精神患者须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和电话。
     3、患者在其他医院所作的检查，应注明该医院名称及检查时间。
     4、急危重者必须记录体温、脉搏、心率、血压、意识状态、诊断、抢救措施等；收入急诊观察室者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职称，患者死亡日期及时间，死亡诊断等。
     5、初步诊断、诊断医师签名写于右下方；处理措施写在左半侧。
     6、门诊病历应用黑色水笔书写。
     7、单纯取药可省略病史及体格检查。主要记录疾病名、血压、血糖、心率、用药等（省略书写部分按满分计算）。
    三、门诊初诊病历书写内容
    医疗机构名称：望京社区卫生服务中心  全科（必填）
    就诊日期：年、月、日、时、分。
     1、主诉：主要症状及持续时间。一律使用阿拉伯数字写日期和时间，采用24小时制记录。
     2、病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效）。
     3、简要叙述与本次疾病有关的过去史、药敏史、个人史及家族史（不需列题）。
     4、体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
     5、 实验室检查，特殊检查或会诊记录。有回报者必须写入病历。一本通化验单应粘贴在《化验检查粘贴页》上，大病历应粘贴在《化验报告粘贴单》上，检查报告单应叠瓦式粘贴，每张报告单页眉间隔0.6—0.8㎝。在检查报告单的左上方标出检查日期和项目，如阳性结果须在项目后标注“（十）”，右侧多余的纸折齐。德意大生化回报单单独粘一页（多张大生化可叠瓦式粘贴于一页）。
     6、初步诊断：诊断明确的要写明疾病的名称，诊断须用中文书写；如暂不能明确，可在病名后用“？”，并尽可能注明复诊医师应注意的事项。
     7、处理措施：
     （1）处方及治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、总量、用法。
     （2）进一步检查措施或建议（中医健康指导）。
     （3）休息方式及期限（尤其是开病假条者必写）。
     8、医生签全名。
     注意：1、双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写，一位数字一律用汉字
           2、患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。应用汉字。
    三、复诊病历书写内容及要求：
     1、上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样。
     2、体格检查：着重记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。
     3、需补充的实验室或器械检查项目。
     4、3次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。
     5、诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。
     6、处理措施要求同初诊。
     7、持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。
     8、医生签全名。
    四、外院带药要求书写病历：
    “门诊初诊病历书写内容”中的各项均要求书写，可简写。但查体中心率及阳性体征必写，年龄大者要求写血压。

病历检查评分标准 (15分)

    一、一般项目：一般项目填写齐全 （中心百分制考核3.5分）（站与中心互查3分）
     （1）患者姓名（2）性别（3）出生年月（4）单位或住址（5）电话号码（6）药物过敏（7）字迹工整。
    缺少一项扣0.5分。
    二、病历记录：病历记录完整（中心百分制考核6分）（站与中心互查5分）
     （1）主诉（2）现病史（3）既往史（4）个人史（5）家族史（6）必要的体格检查（7）一般情况（8）辅助检查结果（9）诊断（10）治疗意见（11）医师签名（12）健康指导。
缺一项扣0.5分。
    三、病历书写要求：（中心百分制考核3.5分）（站与中心互查1.5分）
    1. 病历书写字迹工整，不要乱涂改。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上。（1.5分）
    （1）字迹过于模糊或无法辨认，酌情扣0.5分；
    （2）书写过程中出现错字时，采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹者，扣1.0分。
    2. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（0.5分）
急诊病历书写就诊时间必须具体到小时分钟。（0.5 分）
普通门诊病历尽量具体到小时分钟，全都写者给予奖励分。
    3. 病历书写应由相应医务人员签名。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的门诊病历时，要符合要求。（1分）
    （1）医务人员签名（0.5分）。
    （2）病历书写修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，分别扣0.5分。
    四、化验单粘贴（中心百分制考核2分）（站与中心互查0.5分）
    五、发现门诊开药及输液未写病历者，当月病历评分全部扣除。
    六、逐步加强病历内容质量检查，细节部分待每月通知。