2010年3月份第一个病案管理日

    2010年3月11日我中心病案小组继3月8日病案小组会议后，进行了第一次病案管理日。
    此次病案管理日仍以抽查门诊病历为主，在检查过程中发现，病案仍存在不少问题，如病历封面项目空缺，正文抬头不注明就诊医院、科别及时间，还有门诊病历主诉不清，甚至没有主诉、现病史、诊断等，这些都是多次强调的老问题，但仍有个别医生疏忽大意，这些不仅关系到医院的病案质量，更与医生个人的医疗风险息息相关。病案小组对抽查的病历按规定进行了评分并记录在案，以便医生查阅。希望门诊医生尽快提高病案质量，如果下次再范同样的错误，加倍扣分。
    病案小组还按照卫生部的最新病历书写规范对我院病案管理评分标准进行了修改，请各位医生关注处方质量中病案管理标准（2010-3-15修订版）。
    经过几个小时对门诊病案的抽查，病案小组成员邹大夫和王大夫针对我们门诊病历中所遇到的问题，提出了3个建议：1、病历正文抬头注明时间最好精确到时、分。2、继续输液治疗的患者，需在病历上写明用药以后病情有无变化，变化怎样，生命体征、查体有无变化等，再进行相关治疗。3、自带药物要求在我院静脉输液治疗的患者，应在病历上写明患者就诊时的血压、心率等生命体征，了解患者的基本病情。看得出3个建议是两位医生认真思考得来并且切实可行，病案小组积极采纳并给予了两位医生小奖励，也希望中心和站的各位医生以后多为病案小组提意见和建议，以提高我院病案书写质量，介时都会得到小小的鼓励奖！