2010年绩效考核病历书写考核标准

    1、一般项目填写齐全  5分
    包括：（1）患者姓名、（2）性别、（3）出生年月、（4）工作单位或住址、（5）药物过敏史、（6）医疗机构名称（必须写全称：望京社区卫生服务中心）、（7）科别、（8）就诊时间（按24小时制写，具体到分钟）
    考核标准：缺少一项扣0.5分
    2、病历记录完整  10分
    包括：主诉
          现病史
          既往史（包括药敏史）、个人史、家族史
          体格检查 
          辅助检查结果
          诊断
          处理
          健康指导 
    考核标准：每分病历发现1处不符合扣1分，扣完为止
    3、病历书写字迹工整，不得有涂改及采用刮、粘、涂等方法掩盖或去处原来的字迹，有涂改必须重写。书写内容不得超格。
    考核标准：字迹模糊或无法辨认，酌情扣0.5分；书写过程中出现错字时，采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹者，扣5分。
    4、对于无处方权的大夫书写的病历，接诊大夫需审阅、修改并签字。